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I tumori del corticosurrene

Paola Sarno, N. 11 novembre 2007

Ai cosiddetti ‘incidentalomi’, le patologie surrenaliche di riscontro occasionale che interessano circa il 2% della popolazione, è stato dedicato il workshop “I tumori del corticosurrene”, che si è svolto il 13 settembre scorso presso il Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” di Roma. Il convegno è stato presieduto dal Prof. Alfredo Pontecorvi, Ordinario di Endocrinologia e Direttore dell’Unità di Endocrinologia all’Università Cattolica-Policlinico Gemelli di Roma e ha visto riuniti i maggiori esperti in campo nazionale delle patologie surrenaliche. Proprio con il Prof. Pontecorvi abbiamo approfondito l’argomento nei suoi aspetti fisiopatologici e diagnostico-terapeutici, con riferimento anche alle possibili alterazioni metaboliche e ormonali subcliniche, spesso presenti in questi pazienti, e al possibile rischio neoplastico. Focus anche sul carcinoma surrenalico, patologia molto meno frequente, ma di notevole impatto in virtù della sua estrema aggressività biologica e clinica, del quale il Prof. Pontecorvi ha illustrato gli aspetti diagnostici, le più attuali terapie chirurgiche e le nuove e promettenti proposte terapeutiche.

Prof. Pontecorvi quale funzione esplicano le ghiandole surrenali nell’organismo umano e in particolare qual è il ruolo della porzione corticale?
"Le ghiandole surrenali sono posizionate al di sopra dei due reni. Sono costituite da due porzioni, una più centrale, denominata midollare, e una più periferica, detta corticale. Le cellule che compongono sia la porzione midollare sia la porzione corticale della ghiandole surrenali secernono ormoni. La porzione midollare secerne adrenalina e noradrenalina, i tipici ormoni dello stress, che sono anche sostanze che vengono utilizzate dal sistema nervoso per far dialogare fra di loro le cellule nervose, quindi sono dei mediatori chimici del sistema nervoso stesso. Tuttavia, adrenalina e noradrenalina vengono liberate dal surrene come dei veri e propri ormoni che vanno a colpire diverse cellule, come, per esempio, quelle cardiache, stimolando la contrazione del cuore e la frequenza cardiaca. Tipicamente vengono secrete in risposta allo stress. Le cellule della midollare del surrene sono di origine nervosa: nascono, cioè, in zone dove si sviluppano anche le altre cellule nervose e poi migrano laddove si formeranno i surreni.
La parte corticale del surrene secerne un altro tipo di ormoni, chiamati ormoni steroidei, che possono essere essenzialmente suddivisi in tre tipi: gli ormoni glucocorticoidi, i mineralocorticoidi e gli androgeni surrenalici.
Il cortisolo, anch’esso implicato nelle reazioni di stress, fa parte del gruppo dei glucocorticoidi, ormoni che regolano il metabolismo del glucosio, ma anche, al negativo, quello delle proteine, quello dei grassi, e hanno anche un effetto antinfiammatorio ed immunosopppressivo. Questi ultimi effetti vengono tipicamente sfruttati nelle terapie a base di cortisonici. Gli ormoni mineralocorticoidi, molto simili al cortisolo nella loro struttura chimica, hanno una spiccata azione a livello dei tubuli renali, dove facilitano il riassorbimento del sodio. Questi ormoni sono implicati, quindi, nel mantenimento del giusto livello di liquidi nel nostro organismo. Gli androgeni surrenalici, invece, producono effetti simili a quelli del testosterone e possono rappresentare dei precursori del testosterone. Gli androgeni surrenalici sono tuttavia dotati di un’attività biologica debole rispetto al testosterone, ma comunque importante. Per esempio, se prodotti in eccesso nella donna, possono essere causa di irsutismo o di acne".

Quali tipologie neoplastiche si possono sviluppare nel corticosurrene?
"Ciò che sta emergendo ormai da alcuni anni e che, a mio avviso, rivestirà un’importanza sempre maggiore, è l’identificazione accidentale di tumori del surrene grazie al ricorso sempre maggiore a sofisticate tecniche di imaging: ecografie, TAC, RMN. Proprio per la loro scoperta casuale questi tumori vengono anche chiamati ‘incidentalomi’ e, nella maggior parte dei casi, rappresentano dei tumori benigni. Quando questi tumori vengono diagnosticati la prima cosa da fare è quella di rivolgersi all’endocrinologo per capire se sono tumori che ‘funzionano’ cioè che producono uno di quegli ormoni che abbiamo citato o se sono tumori cosiddetti ‘non funzionanti’, cioè che non hanno la capacità di produrre ormoni. I primi, infatti, anche se sono benigni, possono ugualmente, causare una ipersecrezione di uno o più ormoni, e determinare l’insorgenza di veri e propri stati patologici. Sovente, soprattutto all’inizio, la malattia è molto sfumata, subclinica, difficile da diagnosticare se non si è esperti. Tra i tumori secernenti della midollare del surrene, i cosiddetti feocromocitomi, secernono quantità elevate di adrenalina e noradrenalina. L’ipersecrezione di questi ormoni può essere causa di gravi crisi ipertensive e/o di gravi aritmie cardiache. Si tratta quindi di un tumore pericoloso non tanto per le sue caratteristiche biologiche, anche se circa il 10 per cento di queste neoplasie può essere maligno, ma perché secerne una grande quantità di ormoni che possono danneggiare in modo grave l’organismo.
Dall’area corticale del surrene possono svilupparsi altri tumori che secernono quantità eccessive di ormoni. Una aumentata produzione del cortisolo, per esempio, determina l’aumento del catabolismo proteico con distruzione dei muscoli, favorisce la perdita di massa ossea con conseguente osteoporosi, determina uno spiccato accumulo di grasso nella regione addominale e toracica ma non negli arti e può provocare gravi disturbi della coagulazione del sangue. Un aumento degli ormoni mineralocorticoidi da parte di tumori della corticale del surrene rappresenta un’altra importante causa di ipertensione arteriosa.
La peggiore forma tumorale è comunque rappresentata dal carcinoma del surrene, una neoplasia molto difficile da curare, perché molto aggressiva ed infiltrante e sovente mortale".

Quali sono i dati di incidenza, sopravvivenza e mortalità di questi tumori?
"L’incidenza di questi tumori finora era sottovalutata proprio perché fino ad oggi venivano prese in considerazione solo quelle neoplasie che davano segno di sé in qualche modo, soprattutto per le loro dimensioni o perché secernevano una tale quantità di ormoni da causare una patologia chiara. Oggi si ritiene, invece che il 5-10% di tutte le ipertensioni arteriose siano ipertensioni secondarie endocrine, causate in larga parte proprio da tumori secernenti del surrene.
Per quanto riguarda il carcinoma del surrene, che tende a prevalere nei giovani di 20-40 anni di età, la prognosi è generalmente infausta. Tuttavia, per fortuna, si tratta di un tumore molto raro".

Quali sono i campanelli d’allarme per questi tumori e come è possibile diagnosticarli?
"Chi si ammala di questi tumori non se ne rende conto fino a quando non ha disturbi ‘secondari’, perché anche nel caso del carcinoma surrenalico stesso, la neoplasia si sviluppa in modo silente in una zona in cui non è avvertita dal paziente. E per quanto riguarda gli ‘incidentalomi’ la diagnosi istologica non è poi così semplice: per il 10 per cento di questi tumori resta il dubbio circa il fatto se siano maligni o benigni. La microscopia ottica in questi casi non è sufficiente e ha delle limitazioni. Speranze cominciano ad affacciarsi dall’uso di markers molecolari che potranno aiutarci nel futuro a colmare la lacuna diagnostica della microscopia tradizionale.
Così come c’è ancora molto da fare per arrivare a una diagnosi precoce, non tanto attraverso screening di massa, che data la rarità di questi tumori non sarebbero attraenti da un punto di vista costo-beneficio, ma quanto sensibilizzando le persone che soffrono di ipertensione arteriosa a sottoporsi a ulteriori controlli ai surreni. Infatti, come abbiamo detto, circa il 10% delle ipertensioni è secondaria a patologie endocrine avendo la sua origine proprio in una disfunzione ormonale sovente causata proprio da un tumore dei surreni".

Nel corso del workshop è stata proposta la creazione di un Registro dei Tumori del Surrene…
"A causa delle difficoltà diagnostiche e della rarità della patologia è necessario e fondamentale operare in team specialistici multidisciplinari che collaborino strettamente tra loro. Per questo abbiamo proposto la creazione di un Registro, sia dei tumori surrenalici benigni che di quelli maligni. Si tratta di un fatto importante, perché fino a 5 anni fa non si sarebbe mai neanche tenuto un workshop su questa tematica. Quello che ci proponiamo di fare oggi, invece, è la registrazione dei dati epidemiologici, ma anche la creazione di una banca di tessuti tumorali, in modo tale che qualsiasi nuova scoperta diagnostica o terapeutica possa essere applicata anche a questa forma neoplastica".

Quali sono le terapie impiegate oggi nella cura del carcinoma surrenalico?
"La chirurgia radicale rappresenta la terapia di elezione dei tumori maligni del surrene, considerando che alla diagnosi questi tumori hanno già grandi dimensioni, con diametri superiori in genere ai 5 cm, a volte anche ai 10.
Successivamente si interviene con un farmaco, il mitotane, che contemporaneamente blocca la produzione degli ormoni surrenalici e sembra capace di inibire la proliferazione e di distruggere le cellule neoplastiche. A questa terapia può essere associato un cocktail chemioterapico più tradizionale. Il futuro, comunque, come per altre forme tumorali, risiede nello studio delle alterazioni genetiche che caratterizzano questi tumori e nella successiva produzione di farmaci molecolari sempre più specifici e mirati. Ed è proprio a questo scopo che, in associazione al Registro Tumori Surrenalici, intendiamo creare una banca di tessuti tumorali che ci consentirà di espandere le conoscenze scientifiche, ancora esigue, sulla patogenesi molecolare di questi tumori".

Melanoma: le molecole indicano la terapia migliore
Un gruppo di ricercatori dell’Istituto di Chimica Biomolecolare (ICB) del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Sassari, coordinato da Giuseppe Palmieri, ha messo a punto una metodologia in grado di indirizzare terapie ‘su misura’ per il melanoma maligno. La complessità dei meccanismi molecolari legati all’insorgenza della malattia è la causa di una inefficace risposta terapeutica ai farmaci attualmente impiegati nella pratica clinica.
"Il melanoma è un tumore altamente eterogeneo dal punto di vista molecolare", spiega Giuseppe Palmieri. "I melanociti, che sono le cellule normali, possono infatti trasformarsi in cellule neoplastiche di melanoma seguendo diverse vie metaboliche e attraverso differenti alterazioni molecolari. Pertanto, una terapia antitumorale aspecifica (per esempio, quella basata su farmaci chemioterapici e citostatici) ha sempre prodotto risultati limitati".
Lo studio condotto dai ricercatori dell’ICB-CNR "ha consentito mediante la caratterizzazione molecolare, cioè analisi molecolari effettuate su ciascun tessuto tumorale", prosegue Palmieri, "di suddividere i pazienti con melanoma in sottogruppi più propriamente correlati alla biologia della malattia, ciascuno dei quali potrà così essere sottoposto al trattamento più adeguato per il suo tipo di alterazione". Questa metodologia potrà essere applicata anche ai cosiddetti soggetti a rischio, in modo da poter controllare quella che il ricercatore definisce "una vera emergenza sanitaria e sociale". L’impressionante aumento di incidenza che il melanoma ha avuto negli ultimi decenni è superiore a quello di tutti gli altri tipi di tumore ad eccezione del tumore del polmone nella donna. Nel mondo, si verificano ogni anno tra i due e i tre milioni di carcinomi cutanei non-melanoma e circa 135.000 melanomi maligni, più frequenti nelle donne di razza bianca al di sotto dei 30 anni. In Italia si registrano circa 7.000 nuovi casi e 1.500 morti l’anno quando, fino agli anni ’60, l’incidenza non superava i mille nuovi casi per anno.
Le cause principali di tale incremento vanno ricercate sia in fattori ambientali (in primo luogo, l’esposizione alle radiazioni ultraviolette associata alla progressiva riduzione delle capacità schermanti dell’atmosfera), sia in fattori genetici. "Nel melanoma maligno, come in tutte le altre forme neoplastiche, la genesi del tumore è associata ad alterazioni sequenziali di specifiche regioni di DNA, che i recenti progressi della genomica hanno consentito di caratterizzare come un processo a tappe, associato a una serie di mutazioni di specifici geni coinvolti nella regolazione del normale funzionamento cellulare".
Le conclusioni dello studio, pubblicate come research letter sulla prestigiosa rivista internazionale Journal of Clinical Oncology, "confermano che in oncologia non può esservi una terapia uguale per tutti e che bisogna rendere più omogenei i sottogruppi di pazienti da trattare".

Per saperne di più: http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/25/16/e20

I diritti di chi è colpito da tumore

L’ASSISTENZA DOMICILIARE
Per conoscere la documentazione da presentare per ottenere l’assistenza domiciliare bisogna rivolgersi all’Asl. Possono richiederla le persone di qualunque età, non deambulanti, affette da malattia temporaneamente o permanentemente invalidante e impossibilitate ad accedere ai servizi o strutture ambulatoriali. In particolare vengono valutati i requisiti medici ed economici.

L’ASSISTENZA PSICOLOGICA
Molte persone non hanno una famiglia a cui appoggiarsi durante la malattia, altre preferiscono
parlare della propria esperienza di malattia direttamente con un “esperto”, capace di ascoltare e offrire nuove chiavi di lettura della vicenda. A volte parlare con uno specialista abituato a gestire la malattia oncologica può aiutare a superare le difficoltà comunicative e relazionali. I recapiti e gli orari di ricevimento degli psicologi sono reperibili presso il centro informazioni dell’ospedale.
Parlare con uno specialista può aiutare a superare le difficoltà di relazione e di comunicazione

PENSIONE DI INABILITÀ E ASSEGNO DI INVALIDITÀ CIVILE
Lo Stato assiste i malati oncologici che si trovino in determinate condizioni economiche e di gravità della malattia per mezzo del riconoscimento dell’“invalidità civile” a prescindere da qualunque
requisito assicurativo o contributivo. Secondo le tabelle ministeriali di valutazione (dm. sanità 5/2/1992), tre sono le percentuali di invalidità civile per patologia oncologica: 11%: prognosi favorevole e modesta compromissione funzionale; 70%: prognosi favorevole, ma grave compromissione funzionale; 100%: prognosi infausta o probabilmente sfavorevole, nonostante l’asportazione del tumore. La domanda di riconoscimento dello stato di invalidità e di handicap deve essere presentata, dall’interessato o da un familiare, all’ufficio invalidi civili della Asl
della vostra zona.

INDENNITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO
Se a causa della malattia il paziente ha problemi di deambulazione o non è più autonomo nello svolgimento delle normali attività della vita quotidiana (alimentazione, igiene personale,
vestizione), può richiedere il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento (l. 18/1980 e l.
508/1988; d. Lgs. 509/1988).

PERMESSI DI LAVORO
Secondo quanto stabilito dalle leggi 104/1992 e 53/2000 e dai decreti legislativi 509/1988 e 151/2001, una volta ottenuto il riconoscimento dello stato di invalidità o di “handicap in situazione di gravità”, l’interessato può usufruire di permessi lavorativi per curarsi e la stessa facoltà è concessa anche al familiare che lo assiste. L’art. 33 della l. 104/1992 fissa i limiti di permesso retribuito come segue: per il
lavoratore con disabilità: 2 ore giornaliere o 3 giorni mensili; per il familiare: 3 giorni mensili. Quando viene riconosciuta un’invalidità superiore al 50%, si ha diritto a 30 giorni all’anno (anche non continuativi) di congedo retribuito per cure mediche connesse con lo stato di invalidità (art. 26 l. 118/1971 e art. 10 d. Lgs. 509/1988).Tali permessi si sommano ai giorni di malattia previsti dal
contratto collettivo nazionale di lavoro (Ccnl) applicato alla categoria di riferimento. Per ottenere il permesso è sufficiente la semplice richiesta al datore di lavoro.

RAPPORTO DI LAVORO A TEMPO PARZIALE
I lavoratori dipendenti a tempo pieno e con una ridotta capacità lavorativa anche a causa degli effetti invalidanti di terapie salvavita, ottenuto l’accertamento delle condizioni di salute da parte dalla commissione medico legale della Asl, possono richiedere la trasformazione del rapporto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale, con riduzione proporzionale dello stipendio, conservando il diritto al posto di lavoro e a ritornare a orario e stipendio pieni nel momento in cui si sentiranno in condizione di lavorare di nuovo per l’intera giornata.

CONTRASSEGNO DI LIBERA CIRCOLAZIONE E DI SOSTA
Il Comune di residenza riconosce al malato di cancro in terapia il diritto ad ottenere il contrassegno di libera circolazione e sosta, che consente:

il libero transito nelle zone a traffico limitato e nelle zone pedonali
la sosta nei parcheggi riservati ai disabili (delimitati con le strisce gialle) o, in mancanza di questi, la sosta gratuita nei parcheggi a pagamento.

La domanda per il rilascio del contrassegno deve essere presentata al Comune di residenza (normalmente presso l’ufficio della polizia municipale).

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