Leucemia mieloide cronica: è vicino l'obiettivo della vittoria completa

Cristina Mazzantini, N. 1/2 gennaio/febbraio 2008

Buone notizie per molti malati oncologici. La ricerca farmacologica abbia compiuto un ulteriore passo in avanti per la cura della leucemia mieloide cronica. La LMC è una delle più gravi forme di neoplasie ematologiche e rappresenta circa il 15-20 per cento di tutti i casi di leucemie dell'adulto. Gli esperti sono ottimisti perché l'obiettivo di una vittoria completa sulla LMC non è più un miraggio. Infatti, dopo l'avvento di imatinib (Glivec), la terapia mirata in grado di assicurare percentuali di sopravvivenza di circa il 90 per cento dei pazienti, il Comitato Scientifico dell'EMEA (Agenzia Europea deputata al controllo e la registrazione dei farmaci) ha raccomandato, nel mese di ottobre 2007, l'approvazione di nilotinib (Tasigna). È la nuova molecola della Novartis destinata a trattare quel piccolo numero di pazienti che manifestano resistenza o intolleranza al Givec. Il via libera europeo è stato annunciato in occasione della 41a edizione del Congresso Biennale della SIE, la Società Italiana di Ematologia, tenutosi a Bologna. Vi hanno partecipato 1.500 esperti che si sono confrontati su protocolli diagnostico-terapeutici e novità scientifiche in ambito ematologico.
"Nilotinib rappresenta un importante passo in avanti nella terapia della leucemia mieloide cronica, in quanto la molecola si è dimostrata un valido presidio terapeutico per i non molti pazienti che sono andati incontro a fallimento con imatinib", ha dichiarato il professor Michele Baccarani, Direttore dell'Istituto di Ematologia e Oncologia Medica "L. e A. Seràgnoli" di Bologna, nell'ambito del Congresso.
"Questa notizia molto significativa", ha aggiunto il professor Sergio Amadori, Presidente della Società Italiana di Ematologia e direttore della Struttura Complessa di Ematologia del Policlinico Universitario Tor Vergata di Roma, "conferma il momento positivo delle terapie contro i tumori del sangue, che possono avvalersi di farmaci sempre più efficaci e mirati. La ricerca in ematologia sta conoscendo una serie di successi che hanno radicalmente modificato le prospettive di molte malattie del sangue, dando ai pazienti possibilità di sopravvivenza e, a volte, la guarigione, fino a qualche anno fa del tutto impensabili".
I tumori del sangue: le leucemie, i linfomi e i mielomi, si attestano al quarto posto fra i più diffusi a livello mondiale (dopo mammella/colon retto e utero per le donne; prostata/polmoni e colon retto per gli uomini), ma registrano dati sempre più incoraggianti sulle percentuali di guarigione. Queste, infatti, per alcune patologie considerate in passato gravissime, si aggirano oggi intorno al 70-80 per cento di remissione "completa" grazie all'utilizzo di farmaci sempre più mirati e intelligenti, tali da agire in modo selettivo sulle cellule malate come bersaglio e da ridurre progressivamente impiego e tossicità della chemioterapia.
L'avvento del nilotinib (come osservato dai congressisti di Bologna) consolida la svolta inaugurata dall'imatinib, il farmaco che ha rivoluzionato la terapia dei tumori del sangue grazie alla sua capacità di colpire selettivamente le cellule malate, risparmiando quelle sane. "L'imatinib è tuttora il farmaco di riferimento per la leucemia mieloide cronica, in quanto esso combina un risultato terapeutico da record - con una percentuale di sopravvivenza a 5 anni pari all'89 per cento - con effetti collaterali che oramai conosciamo e riusciamo in larga misura a controllare", ha puntualizzato il professor Giuseppe Saglio, Direttore di Medicina Interna 2 ed Ematologia, Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Ospedale San Luigi Gonzaga, Università di Torino.
Nonostante gli ottimi risultati che si ottengono nella maggior parte dei pazienti trattati con imatinib, in alcuni casi può verificarsi un fallimento terapeutico, a causa della comparsa di resistenza o intolleranza al trattamento. Il fenomeno coinvolge solo una piccola parte dei pazienti: circa il 10 per cento di quelli trattati. Per offrire anche a loro un'opportunità di cura, la ricerca ha messo a punto nilotinib, un inibitore della tirosin chinasi BCR-ABL di seconda generazione, dotato di una maggiore selettività e potenza, caratteristiche che si traducono in una rapida risposta clinica nei pazienti che per ragioni diverse possono non rispondere più a imatinib.
Nilotinib riesce ad agire su 31 delle 32 mutazioni delle proteine che causano la leucemia mieloide cronica. Sono proprio queste mutazioni all'origine delle resistenze a imatinib. L'efficacia clinica di questo farmaco, in pazienti affetti da LMC Ph+ in fase cronica (CP) e accelerata (AP), è stata dimostrata in uno studio di fase II che ha incluso oltre 500 pazienti. Oltre allo stesso Gruppo GIMEMA (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell'Adulto), lo studio ha coinvolto 15 dei principali centri di ematologia italiana che hanno contribuito in maniera decisiva alla riuscita, arruolando ben 118 pazienti (circa il 27 per cento della casistica totale).
I due terzi dei pazienti con LMC-CP hanno risposto alla terapia e nella maggior parte dei casi la risposta è stata raggiunta rapidamente, addirittura entro 3 mesi dall'inizio del trattamento con nilotinib (mediana 2.8 mesi). La percentuale di risposta complessiva per i pazienti con LMC-AP (fase acuta) è stata del 42 per cento. Anche in questo caso la maggior parte dei pazienti ha raggiunto la risposta precocemente ovvero entro 1-2 mesi dall'inizio del trattamento. I risultati ottenuti con nilotinib indicano che il farmaco è dotato di un'elevata efficacia in tale popolazione a rischio di progressione di malattia. Alla luce dell'importanza clinica di questi risultati, che aprono una possibilità di cura per pazienti che per ragioni diverse non rispondono più e che quindi andrebbero incontro a progressione, nilotinib ha ottenuto l'approvazione da parte del Comitato scientifico dell'EMEA (CHMP) con procedura d'urgenza.
Con questo nuovo farmaco lo spettro dell'efficacia delle attuali terapie contro la leucemia mieloide cronica si allarga. Ora l'impegno di Novartis è rivolto a trovare nuove soluzioni terapeutiche in grado di ridurre al minimo i casi di resistenza. Nelle pipeline di Novartis sono in fase iniziale di sviluppo altre molecole, basate su un meccanismo d'azione diverso rispetto agli inibitori delle tirosin chinasi. Sono molecole che nei prossimi anni potrebbero assicurare copertura terapeutica a un numero di pazienti sempre maggiore.
Sempre a Bologna gli esperti hanno ampiamente discusso di tre fattori determinanti nella lotta contro il cancro che vede la ricerca italiana ai primi posti nel mondo. Essi sono: la costante evoluzione di diagnostica di laboratorio e tecniche di biologia molecolare; i farmaci sempre più mirati e intelligenti, tali da agire in modo selettivo sulle cellule malate come bersaglio e da ridurre progressivamente impiego e tossicità della chemioterapia; i progressi registrati sul fronte del trapianto di cellule staminali emopoietiche, le cui procedure avanzate e "personalizzate" ne rendono possibile la sempre più ampia applicazione terapeutica grazie anche alle cellule ottenute da cordone ombelicale. Tema, questo, di grande attualità, trattato nel corso del Simposio GITMO (Gruppo Italiano Trapianto Midollo Osseo).
Anche gli ambiti patologici non oncologici quali piastrinopenie (riduzione del numero delle piastrine circolanti), patologie rare quali l'emoglobinuria parossistica notturna (mutazione somatica delle cellule staminali che può evolvere in leucemia acuta), aplasie midollari (distruzione delle cellule del midollo osseo), emocromatosi (eccesso/accumulo di ferro), registrano novità e progressi diagnostico/terapeutici, presentati ancora a Bologna.
Oltre 640 i contributi scientifici, dei quali oltre 400 poster e 140 comunicazioni orali, per una comunità medico-scientifica che si attesta ai primi posti in Europa e nel mondo per tradizione (la SIE, fondata oltre 70 anni fa, è una delle più antiche società scientifiche), ma soprattutto per contributi medico-scientifici riconosciuti in occasione dei più importanti congressi internazionali e per lavori scientifici originali, pubblicati dalle più accreditate riviste specializzate.
"Possiamo definire, senza mezzi termini, una vera e propria sfida quella che fronteggiamo contro i tumori del sangue: leucemie, linfomi e mielomi, tra i focus centrali del 41° Congresso SIE", ha riconosciuto il professor Amadori, presidente della Società Italiana di Ematologia. "Sono stimati infatti circa 20.000 nuovi casi per anno in Italia".
Si pensi ai linfomi (i più frequenti fra i tumori del sangue e, secondo le proiezioni, la neoplasia più diffusa in assoluto nel 2020) per i quali vengono stimati 70.000 nuovi casi ogni anno nell'Unione Europea. Si tratta di una trasformazione neoplastica delle cellule residenti prevalentemente nei linfonodi. Vengono distinti in "Hodgkin" e non "Hodgkin", patologie ben differenziate sia dal punto di vista istologico che terapeutico, oltreché per fasce di età più colpite e progressione epidemiologica. Le stime relative ai linfomi non Hodgkin, per il nostro Paese, si attestano sui circa 5.600 nuovi casi diagnosticati ogni anno fra gli uomini e circa 4.600 fra le donne*.
"Di fronte a questa sfida", ha proseguito il professor Amadori, "oggi si può parlare di risultati terapeutici che non esitiamo a definire notevoli con nuove speranze per i pazienti. Per quanto riguarda i linfomi "Hodgkin" (due le fasce di età più colpite: 20-30 anni e dopo i 60-70), registriamo una percentuale di guarigione intorno al 70-80 per cento. Anche per i "non Hodgkin" (più frequenti dopo i 60 anni e per gli uomini) il progresso è costante, ma abbiamo più strada da percorrere, di fronte a una situazione apparentemente paradossale. I "non Hodgkin" si distinguono infatti in "aggressivi", ovvero a evoluzione più rapida, forme per le quali la percentuale di guarigione si attesta intorno al 50 per cento, grazie a una maggiore efficacia dei farmaci nei confronti di questa patologia, e "indolenti" per i quali si registra invece un 20-30 per cento di guarigione".
Le cause dell'evoluzione epidemiologica di questa patologia, in progressivo e deciso aumento, non sono ancora conosciute con esattezza. Si lavora a ipotesi di "fattori di rischio" quali, fra gli altri, inquinamento ambientale e infezioni virali, mentre possiamo affermare senza dubbio che l'innalzamento dell'età media è, quanto meno per i "non Hodgkin", un fattore determinante. "Di certo", ha spiegato sempre il professor Amadori, - "vi sono inoltre i progressi che registriamo sul fronte della diagnosi e della terapia in ambito onco-ematologico per quanto riguarda le leucemie (notevoli i successi, ad esempio, per la Leucemia mieloide cronica), così come i mielomi per i quali stiamo sperimentando farmaci sempre più promettenti (2.000 nuovi casi/anno di mieloma in Italia). Progressi che portano oggi le patologie ematologiche ad essere quelle con maggior percentuale di guarigione nell'ambito oncologico generale".
Un importante simposio ad hoc, a cura del GITMO, si è tenuto nell'ambito del Congresso di Bologna, finalizzato al confronto sulle più avanzate procedure trapiantologiche, sempre più personalizzate alle necessità del paziente. "Oggi è possibile ottenere e trapiantare con successo cellule staminali ematopoietiche (cellule "adulte" non embrionali) da diverse fonti (sangue, midollo, cordone ombelicale) e con diversi gradi di compatibilità", ha dichiarato il professor Baccarani. "Unitamente alla sempre minore invasività dei protocolli di condizionamento "pre-trapianto", queste innovazioni consentono di espandere a più pazienti il trapianto di cellule staminali per la cura di un ampio spettro di malattie ematologiche (leucemie, linfomi, mielomi, talassemie, aplasie midollari)".
Nel corso del Congresso, inoltre, sono stati presentati innovativi studi clinici in relazione a importanti malattie non oncologiche che vedono colpiti, in Italia, oltre un numero sempre crescente di pazienti. Tra i focus in programma: l'impiego evoluto di anticorpi monoclonali per la cura di piastrinopenie idiopatiche, emoglobinuria parossistica notturna e aplasie midollari. La ricerca italiana ha contribuito e contribuisce in modo sostanziale anche a questi avanzamenti, con contributi originali e coordinando spesso team internazionali.
"Il livello delle presentazioni del Congresso, le novità che registriamo sul fronte diagnostico terapeutico e le percentuali di guarigione in costante incremento, credo possano essere interpretati come un'ulteriore conferma dell'impegno della comunità medico-scientifica italiana nella lotta ai tumori del sangue e alle patologie ematologiche "non oncologiche"", ha concluso Amadori "Penso sia giusto ricordare che la ricerca italiana è fra le più vivaci e riconosciute in Europa e nel mondo. La SIE è una delle più antiche società medico-scientifiche in questo ambito e la scuola ematologica italiana è costantemente ai primi posti per contributi medico-scientici in occasione dei Congressi internazionali, come quello europeo tenutosi nel giugno scorso a Vienna, nonché per lavori scientifici originali pubblicati sulle più prestigiose riviste internazionali. Il nostro Congresso biennale è un'occasione unica per il confronto condiviso sulle sempre nuove sfide che la ricerca si propone, per fronteggiare le quali sono necessari senza dubbio maggiori fondi. In questo senso è importante riconoscere il decisivo apporto di organizzazioni no profit quali l'AIL, Associazione Italiana contro le Leucemie, Linfomi e Mielomi, i cui sforzi incessanti contribuiscono in modo determinante al reperimento delle risorse necessarie".

Il primo libro sugli Hospice in Italia
Perugia. "Nasce il primo libro degli Hospice", ha dichiarato nel suo discorso inaugurale il presidente della Società Italiana Cure Palliative e curatore dell'opera, professor Furio Zucco, presentando la prima monografia "Hospice in Italia 2006: prima rilevazione ufficiale", per il XIV Congresso SICP svoltosi a Perugia (dal 13 al 16 novembre 2007).
All'evento hanno partecipato rappresentanti del ministero della Salute e ben oltre 1.400 persone tra oncologi, infermieri, volontari, bioeticisti e operatori culturali.
"Si tratta della prima rilevazione "certificata dalle Istituzioni" sugli Hospice attualmente operativi in Italia e di quelli che, secondo la programmazione regionale e nazionale, verranno attivati nei prossimi anni", ha precisato il professor Zucco. "La stesura del documento è stata effettuata in partnership con la Fondazione Isabella Seragnoli e la Fondazione Floriani grazie all'attività dei ricercatori di Nomisma Terzo Settore, con il patrocinio e il supporto del Ministero della Salute".
"Gli Hospice già operativi e i molti previsti nel prossimo futuro porteranno alla necessità di avere un numero assai elevato di volontari", ha aggiunto Francesca Crippa Floriani, presidente della Federazione Cure Palliative. "La Federazione avrà il compito di fornire tutte le informazioni utili alle numerose associazioni che sorgeranno in sostegno dei nuovi Hospice, affinché non si ritrovino a dover "imparare sul campo" la complessità di tale ruolo".
Gli Hospice attualmente operativi in Italia sono 114. Un bel salto in avanti rispetto ai 20 presenti solo nel 2002. Ma la crescita del numero complessivo nasconde in realtà una lentezza dovuta alle difficoltà regionali nel reperimento delle risorse gestionali, in particolare di quelle relative al personale. Eppure già la legge 39 del 1999 metteva a disposizione delle regioni circa 206 milioni di euro per la realizzazione di 188 Hospice. E la penultima Finanziaria, approvata nel dicembre 2006, ha messo a disposizione ulteriori 100 milioni di euro per il completamento della rete degli Hospice. Fondi ad oggi ancora inutilizzati.
Manca un "Modello Nazionale per lo sviluppo della rete per le cure palliative" che integri gli Hospice con le cure domiciliari. Ogni regione ha un suo modello, alcune addirittura più di uno. Ciò non ha certo facilitato lo sviluppo delle cure palliative in generale e di quelle domiciliari in particolare. Senza un forte sviluppo di queste ultime, che dovrebbero garantire l'assistenza al 75 per cento per oltre 250.000 nuovi malati terminali ogni anno, la pressione sugli Hospice da parte delle famiglie risulterà eccessiva, creando anche in questo settore liste di attesa, in un'area dove la creazione di lista di attesa sarebbe drammatica, in quanto l'aspettativa di vita delle persone da ammettere in Hospice è, per definizione, limitata.
La monografia mostra una differenza interregionale nella realizzazione della rete degli Hospice, sia per l'oggi sia in riferimento alla programmazione dei prossimi anni. Le regioni del Sud sono e saranno caratterizzate da indici di posti letto/10.000 abitanti inferiori rispetto alla media nazionale che, nel 2008, dovrebbe essere di 0,40/10.000. La cifra ottimale, che gli esperti sperano di raggiungere entro il 2011, è di 0,60 per 10.000 abitanti. Oggi, però, si è già sulla buona strada.
Il libro è anche un prezioso strumento per tutti i cittadini perchè fornisce indirizzi, numeri di telefono, referenti medici e precise indicazioni su quelle strutture che hanno i requisiti minimi assistenziali richiesti dalla legge.

Terapia del dolore in Italia
Nel nostro Paese vi sono ancora migliaia di pazienti oncologici che soffrono inutilmente per trattamenti analgesici inadeguati. Eppure esistono le Linee Guida internazionali OMS ed EAPC che raccomandano gli oppioidi forti come farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore moderato-severo. Purtroppo l'Italia si situa agli ultimi posti in Europa per il consumo di tali sostanze, a causa della resistenza di molti medici e dell'eccessiva burocrazia che ne ostacola la prescrizione.
Lo sconcertante scenario è emerso dal simposio "Quali evidenze nelle strategie terapeutiche per il controllo del dolore cronico ed al bisogno?", tenutosi al XIV Congresso Nazionale SICP (Società Italiana di Cure Palliative), svoltosi a Perugia. Il professor Furio Zucco, presidente SICP, ha citato i risultati della recente ricerca EPIC (European Pain in Cancer) sul dolore da cancro, condotta in 11 Paesi europei e in Israele su 4.824 malati di tumore, 457 dei quali italiani, per riflettere sulla situazione di arretratezza in cui versa l'Italia.
Secondo l'indagine, il 95 per cento dei pazienti oncologici italiani lamenta un dolore associato alla malattia (contro il 73 per cento della media europea) mentre il 98 per cento con una sofferenza di grado moderato-severo ottiene un trattamento farmacologico. Ma solo il 16 per cento dei nostri connazionali (rispetto al 24 per cento degli europei) giudica realmente efficace la terapia prescritta per il proprio dolore. Il risultato è che 8 pazienti italiani su 10 sono sottotrattati. E ancora: i nostri malati dichiarano che lo specialista di riferimento è l'oncologo medico (a cui fa riferimento il 74 per cento), seguito dal terapista del dolore (12 per cento). Per un paziente su 5, però, il medico curante si dedica esclusivamente al trattamento del tumore, disinteressandosi del dolore a esso connesso.

Indirizzi utili

Azienda Ospedaliera Universitaria
Via Pietro Albertoni, 15 - 40138 Bologna
Centralino: 051 6363111
Prenotazioni/informazioni: 051 6361259
www.aosp.bo.it
Oncoematologia - Prof. Michele Baccarani - 051 6363467

Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Tor Vergata
Viale Oxford, 81 - 00133 Roma
Centralino: 06 20901
Prenotazioni/informazioni: 800 986868
www.ptvonline.it
Ematologia e immunoematologia - Prof. Sergio Amadori - 06 20903220

Azienda Sanitaria Ospedaliera San Luigi Gonzaga
Regione Gonzole 10
10043 Orbassano (To)
Centralino: 011 90261
Prenotazioni/informazioni: 011 9026006
www.sanluigi.piemonte.it

Medicina interna II (ematologia) - Prof. Giuseppe Saglio - 011 9026305SICP
Via Nino Bonnet 2, 20154 Milano
La segreteria nazionale della SICP e’ contattabile ai seguenti numeri:
telefono: 02 29002975 - 02 62611137
fax: 02 62611140
e-mail: sicpmail@tin.it

Torna ai risultati della ricerca