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Carta d'identità per il tumore al seno
Cristina Mazzantini, N. 3 marzo 2008
In Italia si registrano ogni anno circa 40.000 nuovi casi di tumore al seno. Fortunatamente la mortalità è in costante
calo: si contano "solo" 9.000 decessi, secondo le più recenti statistiche. Il successo è dovuto al diffondersi
dello screening (mammografie ed ecografie mammarie), al miglioramento diagnostico e alle innovazioni farmacologiche. In questo senso
la svolta è arrivata con l'utilizzo dei farmaci mirati che individuano con precisione un bersaglio all'interno della cellula
tumorale e lo colpiscono in maniera selettiva.
Il futuro dell'oncologia è quindi rappresentato da terapie sempre più specifiche, con l'obiettivo di identificare
il trattamento giusto per gruppi di pazienti con determinate caratteristiche. Per far ciò occorre tracciare la "carta
d'identità" del tumore con un'accurata analisi sul piano biologico; una volta decifrate queste caratteristiche, si potrà
scegliere la terapia più mirata, più precisa e personalizzata. Per questo motivo un ruolo di cruciale importanza nella
diagnosi è ricoperto dall'anatomo-patologo, che deve stabilire quali siano le caratteristiche del tumore e collaborare con
l'oncologo nell'impostazione e nella scelta della migliore terapia per la singola paziente.
Sul tema specifico si sono confrontati a Taormina ben 150 tra i maggiori anatomo-patologi italiani per il "2° Consensus
Workshop sull'impiego delle diverse metodiche per la determinazione dello stato di Her-2". Gli esperti si sono concentrati
soprattutto sulle migliori tecniche per identificare una particolare forma di tumore al seno: quella Her-2 positiva che, se diagnosticata
per tempo e in modo accurato, può oggi godere di una terapia altamente efficace grazie a trastuzumab, anticorpo monoclonale
specifico e innovativo.
"In passato si pensava che i tumori mammari fossero accumulati dalle stesse caratteristiche biologiche, ma recenti studi molecolari
hanno dimostrato che non è così", ha dichiarato il professor Giuseppe Viale dell'Università di Milano,
direttore della Divisione di Anatomia Patologica dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano. "Le neoplasie mammarie sono
un complesso di patologie diverse di cui stiamo conoscendo gradualmente alcune delle caratteristiche principali". La prima
distinzione è fatta in base alla sensibilità agli ormoni: il 60 per cento dei carcinomi mammari è ormoni-sensibile,
mentre il restante 40 per cento non esprime recettori per queste molecole e non dipende dalla loro presenza per la loro crescita
cellulare. In apparenza, potrebbe essere una questione di scarsa importanza.
Ma non è così. Infatti, per gli oncologi, capire con quale classe di tumore si ha a che fare condiziona fortemente
l'indirizzo terapeutico e l'esito dei trattamenti, nel breve come nel lungo periodo. Per questo, come ha precisato il professor
Viale, "oggi le scelte terapeutiche per le donne con carcinoma della mammella si basano non più tanto sull'estensione
della malattia, quanto piuttosto sulle peculiarità biologiche delle cellule tumorali. In particolare, è fondamentale
considerare le caratteristiche che consentono di prevedere la maggiore o minore sensibilità del tumore a schemi terapeutici
basati su farmaci ad attività endocrina, su chemioterapici, o sui nuovi farmaci "mirati", quali il trastuzumab".
Quindi, per impostare correttamente la terapia, l'oncologo deve prendere in considerazione ben 10 caratteristiche del tumore. Di
queste ben 8 sono di competenza del patologo: dimensioni del cancro; grado di differenziazione che correla con la malignità;
espressione di marcatori biologici quali i recettori per estrogeni, progesterone o positività per Her-2. "In questo
contesto la sinergia tra l'oncologo e il patologo, che è responsabile della determinazione delle caratteristiche biologiche
del tumore, è diventata indispensabile", ha puntualizzato ancora il nostro esperto.
Negli ultimi anni la ricerca clinica ha evidenziato come non tutti i tipi di neoplasie al seno siano uguali, e che è dunque
possibile differenziare la cura in base alle specificità dell'ammalata. Un ruolo principale è attribuito ai markers
biologici, come ha spiegato a Taormina il professor Angelo Di Leo, direttore del Dipartimento di Oncologia all'Ospedale di Prato.
"O, meglio, quegli elementi all'interno della cellula tumorale che permettono di definire le caratteristiche del tumore come
per esempio i recettori per gli estrogeni o per il progesterone, e il recettore Her-2.
Questi sono tre marcatori biologici ovvero tre molecole che possono essere presenti o meno all'interno della cellula neoplastica",
ha chiarito sempre il professor Di Leo. "Tali molecole consentono di determinare la biologia della cellula, il livello di aggressività
del tumore, ma anche la possibilità di impiegare specifiche terapie. Il marcatore biologico, infatti, può essere uno
di questi bersagli che vengono colpiti dal farmaco, il quale li neutralizza e attenua la malignità della cellula tumorale".
Dunque non è un caso che il tumore Her-2 positivo costituisca il 20-30 per cento di tutti i casi di cancro mammario. E ancora.
Tale neoplasia è caratterizzata da un'età d'insorgenza più precoce (o meglio le più colpite sono le
giovani donne ancora fertili) e da una prognosi peggiore con, spesso, un interessamento linfonodale. La predittività ai trattamenti
è, inoltre, peculiare. "I farmaci citotossici più efficaci sono i taxani e le antracicline, mentre fra i trattamenti
endocrini i più efficaci sono quelli che utilizzano gli inibitori dell'aromatasi, mentre il tamoxifene risulta meno attivo",
ha sostenuto il dottor Marco Colleoni, direttore dell'Unità di Ricerca in Senologia Medica all'Istituto Europeo di Oncologia
di Milano. "Il trattamento e la storia naturale del tumore Her-2 positivo sono radicalmente cambiati con l'introduzione di
trastuzumab, anticorpo monoclonale che agisce specificamente contro il recettore Her-2, iper-espresso sulla superficie cellulare
di questi tumori. Grazie all'utilizzo di questo farmaco, in combinazione con la chemioterapia sia nel trattamento precauzionale
sia nella malattia avanzata, si è infatti registrato un significativo aumento della sopravvivenza di questo particolare gruppo
di pazienti", ha aggiunto il dottor Colleoni.
Secondo recenti studi internazionali è indispensabile che a tutte le donne a cui è stato diagnosticato un tumore al
seno sia effettuato un test per stabilire la positività o meno a Her-2. È pertanto importante che questo esame sia
eseguito nella maniera più accurata per ridurre i rischi (purtroppo ancora elevati: circa nel 20 per cento dei casi) di risultati
falsamente positivi o falsamente negativi. "La causa più comune dei risultati falsamente positivi e falsamente negativi
va cercata nell'interpretazione dei risultati e nel corretto uso dei controlli negativi e positivi di reazione da parte del patologo",
ha spiegato il professor Viale. "È quindi importante per prima cosa coinvolgere sempre di più il patologo nel
disegno della terapia: in questo modo sarà automatica una sempre maggiore consapevolezza dell'importanza clinica del proprio
lavoro".
A Taormina, in conclusione dei lavori, il dottor Colleoni ha così commentato: "L'introduzione di terapie targeted mirate
o, in altre parole, personalizzate è il futuro dell'oncologia medica. Il nostro obiettivo è portare la ricerca clinica
più vicina al singolo individuo. Per raggiungere ciò abbiamo bisogno di una maggiore collaborazione tra gruppi accademici,
industria farmaceutica e un'adeguata e riproducibile diagnostica di laboratorio".
Tumori al seno: 20 per cento in più scoperti con mammografi digitali
Grazie alla mammografia digitale è talmente facile accertare tumori al seno in fase precocissima che, tra le partecipanti
ai programmi di screening, vengono diagnosticati fino al 20 per cento di casi in più. Due differenti studi, presentati a
Firenze durante il Congresso "Attualità in Senologia", certificano i benefici di questa nuova tecnologia che consente
di visualizzare con chiarezza su un monitor l'immagine mammografica elaborata dal computer.
Il primo studio, firmato da un gruppo di ricercatori dell'Università di Oslo, è stato effettuato su un campione di
14.000 donne. L'altro è stato condotto da un'équipe guidata da Marco Rosselli Del Turco, direttore scientifico del
Centro Studi e Prevenzione Oncologica della Regione Toscana. Lo studio ha analizzato il programma di screening di Firenze su oltre
28.000 donne, dimostrando, in particolare, che la mammografia digitale è decisiva per diagnosticare tumori non ancora invasivi,
riconoscibili per la presenza di microcalcificazioni.
Secondo Del Turco è possibile adesso immaginare anche nuove applicazioni di questa tecnologia: "Per esempio, potremo
realizzare sistemi di diagnosi assistita (CAD ovvero Computer Aided Detection) in cui il computer stesso segnala al radiologo sul
monitor le aree di maggior interesse, riducendo, così, i margini di errore. Con la Tomosintesi si potrà invece esaminare
la mammella a strati, evitando l'effetto di mascheramento di aree più dense su eventuali lesioni", ha spiegato ancora
il professor Del Turco. Oltre al referto immediato visualizzato sul monitor, la mammografia digitale consente di trasmettere immagini
a distanza per eventuali consulti e di conservarle in archivi digitali. Non sarà dunque più necessario stampare le
costose pellicole radiologiche di oggi, con evidenti vantaggi gestionali ed ecologici. Queste nuove conoscenze sono state prese
in esame dalla stessa Commissione Oncologica Nazionale, presieduta da Umberto Veronesi, che sta approvando un documento per l'innovazione
tecnologica. La Commissione proporrà, tra l'altro, di stanziare fondi finalizzati all'acquisto di nuovi mammografi digitali.
CM
Tumori al seno: le regole per la risonanza magnetica
Più di 1500 specialisti italiani, presenti a Firenze per il Congresso "Attualità in Senologia", hanno diffuso
un "documento di consenso" che definisce le indicazioni per l'utilizzo della risonanza magnetica della mammella. Lo ha
messo a punto un'équipe di radiologi, oncologi, chirurghi e fisici, coordinata dal professor Francesco Sardanelli, docente
all'Università di Milano, direttore della Radiologia del Policlinico San Donato e Responsabile dei Programmi di Ricerca della
Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM).
Il documento propone un bilancio "pratico" di oltre vent'anni di studi e sperimentazioni e definisce le indicazioni per
l'utilizzo di questa importante tecnologia diagnostica nella realtà italiana. Si trattava di un'esigenza non rinviabile,
soprattutto dopo le recenti linee-guida dell'American Cancer Society che raccomandano - sulla base di studi internazionali tra i
quali lo studio italiano HIBCRIT - l'esecuzione della risonanza magnetica annuale nelle donne ad alto rischio genetico-familiare
di tumore mammario.
"La risonanza magnetica", ha precisato il professor Sardanelli, "è una tecnologia complessa e preziosa che
fornisce in campo senologico, in situazioni cliniche definite, un rilevante, talvolta indispensabile, contributo diagnostico. Tuttavia,
in assenza di specifiche indicazioni, oltre allo spreco di tempo e risorse, essa può creare più problemi di quanti
ne risolve. Il documento nasce appunto per chiarire quando e come la tecnologia deve essere usata, in modo da offrire reali garanzie
di qualità. Si tratta di pochi punti che possono essere compresi da tutti. Queste informazioni dovrebbero essere fornite
a tutte le donne ad alto rischio a partire dai 25 anni e a quelle a rischio medio dai 40 anni, che sentono parlare di risonanza
magnetica in modo spesso approssimativo e talvolta fuorviante. Anche per evitarne l'uso improprio".
Il "Documento di consenso" inizia con una raccomandazione in negativo: "Non si deve eseguire la risonanza magnetica
per caratterizzare una lesione mammaria quando è possibile farlo con un semplice prelievo con ago".
Di seguito, dopo una serie di specificazioni sui requisiti tecnologici delle apparecchiature e sulle modalità
di esecuzione dell'esame, sono esposte le indicazioni in positivo, ossia le circostanze in cui la risonanza magnetica può
essere efficace:
- nella sorveglianza delle donne ad alto rischio, per lo più genetico-familiare, di tumore mammario;
- quando si sospettano tumori multipli, ovvero più noduli tumorali nella stessa mammella, o si sospetta la presenza di
tumore in entrambe le mammelle;
- per la valutazione dell'effetto della chemioterapia neoadiuvante dei tumori localmente avanzati;
- quando si sospetta una recidiva della malattia, nei casi in cui non sia ritenuto opportuno il prelievo con ago o questo sia
rivelato non conclusivo;
- nei rari casi in cui il tumore si presenta con metastasi (per lo più ai linfonodi ascellari) e mammografia ed ecografia
non rilevano il tumore che le ha originate;
- quando si sospetti la rottura delle protesi mammarie.
Il documento, elaborato dagli specialisti di "Attualità in Senologia", identifica anche una serie
di must di tipo clinico. L'esecuzione e l'interpretazione della risonanza magnetica richiedono un'expertise di diagnostica senologica
complessiva (mammografia, ecografia, agobiopsie ecc.). I Centri che eseguono la risonanza magnetica devono poter eseguire anche
l'ecografia di second look (ovvero uno studio ecografico che vada alla ricerca delle lesioni visualizzate alla risonanza), senza
ricorrere ad altri laboratori. Infine, poiché alcune lesioni si vedono solo con la risonanza, è necessario che il
Centro che la esegue, o un altro Istituto di riferimento a esso connesso, sia in grado di eseguire agobiopsie guidata dalla risonanza
magnetica.
Il tumore al seno inverte la tendenza
Il tumore del seno per la prima volta in frenata in Italia. Gli ultimi dati raccolti nel 2004 indicano infatti che il numero di
nuovi casi si è stabilizzato e, riguardo alle proiezioni basate su quanto già registrato negli USA, per i prossimi
anni ci si aspetta la prima diminuzione. Si tratta di un fatto che segna un'inversione di tendenza nella storia di questa malattia
che colpisce 39.000 donne ogni anno e rappresenta un quarto di tutti i tumori femminili. Lo stop all'aumento della diffusione, evidenziato
dai dati raccolti dall'Associazione Italiana Registri Tumori, è un dato tanto più significativo perché si accompagna
a una costante riduzione della mortalità che equivale a circa 9.000 decessi all'anno.
"Parallelamente alle curve dei dati, si evolvono anche le cure", ha affermato il presidente del Congresso "Attualità
in Senologia, il professor Luigi Cataliotti, chirurgo oncologo all'ospedale di Careggi, nonché past president della European
Breast Cancer Society. "La chirurgia conservativa della mammella", ha aggiunto, "rappresenta oggi lo standard nelle
forme iniziali di carcinoma. Nelle unità operative all'avanguardia in Italia gli interventi conservativi sono oltre il 75
per cento del totale e i 2/3 circa sono trattati dal chirurgo plastico. Per il 25 per cento di interventi demolitivi la quasi totalità
delle pazienti chiede la ricostruzione. La nuova sfida è offrire alle donne informazioni e trattamenti corretti sia nei centri
di riferimento che in quelli periferici. Questo approccio innovativo e multidisciplinare dovrebbe finalmente esorcizzare il terrore
della mutilazione che fa perdere alle donne tempo prezioso".
Secondo Cataliotti il messaggio forte che emerge dal congresso è che non solo la chirurgia conservativa deve diffondersi
al massimo, ma soprattutto che l'estetica non è un semplice accessorio, bensì una parte fondamentale della cura: "L'aspetto
psicologico è infatti decisivo nel decretare il successo di una terapia e fa parte del processo di guarigione. Gli strumenti
nelle mani del chirurgo già ci sono e nuove tecniche sono in sperimentazione. Fra le più promettenti figura il lipofilling,
cioè l'uso di tessuto adiposo "grasso" per correggere o migliorare i risultati della chirurgia".
"La senologia è diventata una nuova cultura in medicina", ha commentato il professor Umberto Veronesi, direttore
scientifico dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano. "Il tumore del seno è infatti una malattia che incide profondamente
anche nella psiche della paziente: dalla difficoltà di scoprirlo all'impatto con la diagnosi, dalla paura della mutilazione
fisica e della perdita dell'immagine corporea femminile fino alle terapie farmacologiche e radianti, la storia di un cancro al seno
segna in modo importante il vissuto personale di una donna. Per questo il rapporto medico-paziente deve diventare una componente
fondamentale della cura senologica. Le terapie del futuro nascono dal bisogno di associare a una maggiore efficacia il rispetto
dei risvolti psicologici e umani".
"In questo senso", ha ricordato ancora Veronesi, "vanno i nuovi farmaci Ointelligenti", meno tossici per l'organismo
nel suo insieme (recettori ormonali, Trastuzumab, Tertuzumab) e i nuovi trattamenti minnvasivi mirati, in sperimentazione anche
per altri tipi di tumore come l'adroterapia (radioterapia con protoni e ioni leggeri), la terapia recettoriale (che utilizza la
proprietà naturale dei recettori della cellula di attirare alcune molecole che possono essere caricate radioattivamente a
scopo terapeutico), la radioimmunoterapia (che sfrutta il principio della terapia recettoriale utilizzando l'attrazione fra le sostanze
avidina e biotina) e la nuovissima tecnologia Haifu che, utilizzando onde acustiche ad alta energia, permette l'ablazione termica
dei tessuti, senza praticare alcuna incisione".
Indirizzi utili
Istituto Europeo di Oncologia - IEO
Via Ripamonti, 435 - 20141 Milano
Centralino: 02 574891
Prenotazioni/informazioni: 02 5748900.1-2-3
www.ieo.it
Anatomia patologica e medicina di laboratorio - Prof. Giuseppe Viale - 02 57489419
Ospedale Misericordia e Dolce
Piazza Ospedale, 5 - 59100 Prato
Centralino: 0574 4341
Prenotazioni/informazioni: 0574 435052
www.usl4.toscana.it
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Viale Pieraccini, 17 - 50139 Firenze
Centralino: 055 794111
Prenotazioni/informazioni: 840 003003
www.ao-careggi.toscana.it
Clinica chirurgica 1 - Prof. Luigi Cataliotti - 055 7947952
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