Nuove strategie per il cancro alla vescica

Monica Melotti, N. 6/7 giugno/luglio 2008

In Italia, negli ultimi quattro anni, il cancro alla vescica è risultato il 4° tra i tumori più frequenti negli uomini. Anche se viene spesso visto come una “condizione maschile” -che colpisce 3-4 volte di più gli uomini -la sua diffusione tra le donne non deve essere sottovalutata. Tra le donne, il cancro alla vescica è l'11° tra le forme di tumore
maligno più comuni: ogni anno in Italia si registrano 15.987 nuovi casi di cancro alla
vescica tra gli uomini e 3.326 tra le donne. Ogni anno in Europa si registrano circa 120.000 nuovi casi di cancro alla vescica e il numero è in aumento. La vescica è l’organo che ha il compito di raccogliere l’urina che viene filtrata nei reni, prima di essere eliminata dal corpo. «Il cancro alla vescica colpisce soprattutto in età avanzata, viene diagnosticato in prevalenza verso 65-70 anni», dice Roberto Scarpa, direttore del dipartimento di urologia dell’Ospedale Orbassano di Torino. « Tra le possibili cause riveste un ruolo rilevante il fumo di sigaretta. Questa associazione epidemiologica è stata notata per la prima volta nel 1950. Si stima che siano necessari 20 anni di fumo per sviluppare il cancro alla vescica. Inoltre, la frequenza con cui si fuma è direttamente correlata alla probabilità che si sviluppi il tumore. Tuttavia tutti i fattori scatenanti non sono ancora completamente chiari. Mentre l'esposizione a sostanze cancerogene, per lavoro o stili di vita, ha un ruolo rilevante. Non è ancora stata è accertata una connessione con fattori ereditari».

Diagnosi e Trattamento
Il sintomo iniziale più comune è un'ematuria macroscopica (presenza di sangue nelle urine) che richiede un esame radiologico del tratto urinario superiore e la cistoscopia.
«Se il risultato è positivo, possono essere identificate due forme di cancro», spiega Marco Grasso, direttore del dipartimento di Urologia e Chirurgia dell’Ospedale di Desio (Mi).
«La prima sono i carcinomi “superficiali”, non muscolo invasivi. Si tratta del 70% dei casi di cancro recentemente diagnosticati. Anche se la maggior parte di questi casi presenta un alto potenziale di recidiva, generalmente non progredisce. Il trattamento in questi casi consiste nella resezione transuretrale (con le metodiche TUR,TURB, TURBT) delle aree affette da cancro, seguita da immunoterapia intravescicale. La seconda forma di cancro alla vescica, che costituisce il restante 30%, è caratterizzata da tumori muscolo-invasivi con un tasso di mortalità del 50% entro 5 anni dalla diagnosi. In questi casi, la cistectomia radicale (rimozione della vescica), linfadenectomia e/o chemioterapia sono le terapie raccomandate. Dopo la TUR iniziale, i trattamenti da fare in seguito dipenderanno da quanto il tumore ha invaso il tessuto circostante e se si è diffuso su altre parti del corpo. Se un tumore è superficiale, si consiglia una singola instillazione di un agente chemioterapico subito dopo la TUR.

Gli strumenti per la diagnosi
La cistoscopia e la citologia urinaria sono entrambe utilizzate nella diagnosi e nel monitoraggio del cancro alla vescica, da diverso tempo.
La cistoscopia consente l'ispezione visiva diretta dell'urotelio e della mucosa. La biopsia con cistoscopia, ovvero la resezione transuretrale (TUR) di lesioni e aree sospette, rimane la procedura standard per il rilevamento del cancro vescicale, compreso il carcinoma in situ (CIS). Tuttavia, tale metodica presenta alcune limitazioni nell'individuazione delle lesioni piatte, come il CIS, che possono essere diffuse e non distinguibili rispetto alla mucosa normale o caratterizzata da un quadro infiammatorio aspecifico. Pertanto, vengono spesso prelevate biopsie random per rilevare e confermare eventuali CIS precedentemente non riscontrati. Tale approccio, tuttavia, è di dubbio vantaggio, in quanto il rilevamento avviene su base casuale ed è limitato.
«La citologia urinaria presenta specificità e sensibilità elevate nell'individuazione delle lesioni di alto grado, rappresentando quindi lo strumento non invasivo d'elezione per la diagnosi del cancro alla vescica», continua Scarpa. «Possono anche essere utilizzati i marker urinari, che sembrano offrire una sensibilità più elevata, soprattutto rispetto ai tumori di basso grado non infiltranti, pur mancando della specificità della citologia. Gli svantaggi principali della citologia e dei marker urinari sono che i risultati non sono immediatamente disponibili, sono altamente dipendenti dall'operatore e non forniscono informazioni circa la localizzazione e la gravità della patologia».
La mancata diagnosi, che conduce a un trattamento tardivo o incompleto, ha implicazioni
significative per i pazienti con tumori potenzialmente aggressivi, come il CIS.
Inoltre, la mancata diagnosi contribuisce all'elevato tasso di recidive di tumori non infiltranti dopo la TUR e comporta costi economici considerevoli a causa degli interventi medici supplementari da intraprendere. L'elevato tasso di recidiva del cancro vescicale – fino al 45.8% di tumori multipli al primo followup – desta preoccupazione e può essere dovuto a un rilevamento incompleto in fase di indagine. La diagnosi standard con cistoscopia a luce bianca non risulta adeguata ai fini del rilevamento di molte lesioni vescicali.

Un nuovo approccio alla diagnosi
Esistono due nuovi approcci volti al miglioramento della diagnosi, sono costituiti: dall'impiego dei marker del tumore vescicale, attualmente in fase di approfondite indagini e la cistoscopia a fluorescenza, già ad oggi disponibile.
«Sono in corso vaste ricerche per lo sviluppo e la valutazione dei marker del tumore alla vescica», chiarisce Grasso. «Il marker ideale dovrebbe essere non invasivo, semplice da utilizzare riproducibile con una sensibilità e una specificità elevate nel rilevamento delle lesioni sia di alto che di basso grado. Sono state condotte numerose revisioni e meta-analisi su tali marker, giungendo ad analizzare fino a 10.000 pazienti. Tuttavia, anche se è stata individuata una serie di marker promettenti, sono in corso gli studi per convalidarne l'utilità. Inoltre, alla luce delle conoscenze attuali in questo campo, risulta difficile selezionare il marker ideale. Ad ogni modo, alcuni marker urinari presentano una sensibilità superiore a quella della citologia, sia in generale che dopo la stratificazione per stadio e grado, anche se nel complesso presentano una specificità inferiore rispetto ad essa. Tuttavia la sensibilità più elevata rende possibile la discriminazione fra pazienti con neoplasie maligne di alto o di basso grado. L'obiettivo nelle lesioni di alto grado è di rilevare il tumore il più precocemente possibile, mentre nel caso delle lesioni di basso grado si punta ad effettuare il minor numero possibile di cistoscopie non necessarie. In sintesi, appare comunque significativo il potenziale beneficio derivante dall'impiego dei marker del tumore alla vescica a scopi diagnostici e nella determinazione dei successivi trattamenti terapeutici da instaurare».

Cistoscopia a fluorescenza con luce blu
La cistoscopia a fluorescenza con luce blu è stata recentemente approvata come strumento diagnostico per il cancro alla vescica, citato Linee Guida dell'Associazione Europea di Urologia, sulla Diagnosi e il Trattamento del Carcinoma Uroteliale. Tale documento si dimostra nettamente a favore di questa tecnica, affermando che: “Si dovrebbe considerare la cistoscopia a fluorescenza, in quanto presenta una sensibilità più elevata rispetto alla cistoscopia a luce bianca”. Questo tipo di cistoscopia è basata sulle porfirine e prevede l'instillazione nella vescica di un fotosensibilizzatore -come la cistoscopia a luce blu -che induce un accumulo selettivo di porfirine endogene fluorescenti (fotoattive) nelle cellule neoplastiche maligne, il quale invece non avviene nelle cellule non maligne di origine uroteliale. Mediante la successiva illuminazione con luce blu, le lesioni neoplastiche appaiono rosse e fluorescenti, rendendo così possibile la visualizzazione dei tumori.Rispetto alla cistoscopia standard a luce bianca, la cistoscopia a luce blu ha permesso di conseguire notevoli miglioramenti nel rilevamento delle lesioni maligne.Inoltre, la cistoscopia a luce blu ha dimostrato una migliore capacità di identificazione del CIS, che risulta molto difficile da riconoscere con la tradizionale luce bianca. In generale, la cistoscopia a luce blu registra una superiorità statisticamente significativa rispetto alla cistoscopia a luce bianca, sotto il profilo della sensibilità nel rilevamento delle lesioni vescicali, come dimostrato in vari studi pubblicati.

Dati economici
Il cancro alla vescica rappresenta un peso economico per la società. I dati annuali sui nuovi casi di cancro e sull'alto tasso di recidiva dimostrano chiaramente la gravità del problema. Inoltre, per comprendere completamente la sua rilevanza, bisogna considerare che è il 4° tipo di tumore maligno più diffuso tra gli uomini e l'8° tra le donne. Ogni anno in Europa ci sono circa 120.000 nuovi casi di cancro urinario alla vescica, 19.000 dei quali in Italia, e i numeri sono in aumento.
I costi economici che ne derivano non comprendono solo i costi medici diretti, ma anche un significativo calo nella produttività dovuto alla perdita di giorni di lavoro per effettuare gli esami medici necessari, le cure ricorrenti, la degenza ospedaliera e i possibili effetti collaterali in seguito alla chemioterapia. Inoltre, non va sottovalutato l'impatto psicologico sul paziente anche se non può essere considerato come costo diretto, i suoi effetti sono tuttavia misurabili. I benefici economici sono stati valutati in un recente studio, condotto sviluppando un modello analitico. Lo studio ha portato a stimare un potenziale impatto economico sul servizio sanitario svedese, dato dall'uso della cistoscopia a luce blu come strumento diagnostico più efficace, rispetto alla cistoscopia standard a luce bianca, nella procedura diagnostica del cancro alla vescica superficiale. I risultati di questo studio prevedono che l'uso della cistoscopia a fluorescenza con luce blu, in aggiunta alla cistoscopia standard a luce bianca per tutti i TUR iniziali e di follow-up nel primo anno dopo la diagnosi, porterebbero a dei risparmi sostanziali.

Quale prevenzione?
Non esistono al momento programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente affidabili. Occorre quindi mettere in atto misure di prevenzione legate alle abitudini di vita, che consistono nell’abolizione del fumo e in una dieta sana ed equilibrata: fritture e grassi consumati in grande quantità sono infatti associati ad un aumentato rischio di ammalarsi di tumore alla vescica. Tra i fattori di rischio sono stati individuati: l’esposizione cronica alle amine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell’industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), assunzione di farmaci come la ciclofosfamide e l’infezione da parassiti come Bilharzia diffusi nei paesi del Medio Oriente (Egitto in particolare). Esistono, infine, prove a favore di una componenete genetica come fattore di predisposizione.

Dove si cura

Azienda Sanitaria Ospedaliera San Luigi Gonzaga
Regione Gonzole 10 - 10043 Orbassano (To)
Centralino: 011 90261
Prenotazioni/informazioni: 011 9026006
www.sanluigi.piemonte.it
Urologia - Prof. Roberto Mario Scarpa - tel 011 9026349

Presidio Ospedaliero Di Desio
Via Mazzini, 1 - 20033 Milano
Centralino: 0362 3831
Prenotazioni/informazioni: 0362 383.481-385
www.aovimercate.org
Urologia - Dott. Marco Grasso - tel 0362 383495

Torna ai risultati della ricerca