Una nuova radioterapia

Monica Melotti, N. 6/7 giugno/luglio 2008

Le armi per debellare il tumore sono tante, in questi ultimi anni la ricerca ha raggiunto traguardi importanti per tentare di sconfiggere le neoplasie. L’oncologia del resto è una delle aree dove è più intensa la ricerca clinica e l’innovazione diagnostica terapeutica. Proprio da questa continua evoluzione nasce la necessità di operare scelte che bilancino il costo a beneficio delle procedure attuabili. Uno dei trattamenti cardine per la cura dei tumori è la radioterapia. Consiste nell'irradiare, con raggi X le cellule malate che costituiscono il tumore, i raggi agiscono sulle cellule malate impedendone la capacità di replicarsi. La radioterapia impedisce la crescita del tumore, ma colpisce di fatto anche le cellule sane, nonostante il fascio di radiazioni venga diretto per quanto possibile alla formazione tumorale. Da qualche anno però è stata introdotta nella pratica clinica una nuova forma di radioterapia: la tomoterapia che unisce la tecnologia di irradiazione ad intensità modulato (IMRT) con la tecnica Tac spirale. «Apparecchiature e tecnologie rivoluzionare ci permettono di irradiare sole le cellule neoplastiche e non i tessuti sani confinanti», spiega Nadia Di Muzio, specialista in radioterapia e responsabile Area Tomoterapia all’Ospedale San Raffele di Milano. » Va sottolineato che la diagnostica per immagini ha un’importanza fondamentale per questa radioterapia perché è il mezzo che ci permette di offrire cure personalizzate al paziente. Il percorso si articola in diversi steps : si possono utilizzare la Tac e la Risonanza Magnetica fino ad arrivare alla sofisticata Pet /Tac (Tomografia ad emissione di positroni). ».

La radioterapia oncologica
E’ un trattamento che si può usare per una vasta serie di tumori. Questa radioterapia viene praticata sia in alternativa all’intervento chirurgico, sia quando esistono delle situazioni dove non è stata eradicata tutta la malattia. « In questi ultimi casi potremmo definire la radioterapia in generale una sorta di bonifica per il tumore», continua la Dott. Di Muzio. «A volte e soprattutto nei tumori del retto viene usata in fase pre-operatoria, in associazione con la chemioterapia. Questi trattamenti vengono eseguiti quando si considerano tumori della parte terminale del retto per evitare un intervento troppo demolitivo. Ma nella radioterapia sono stati fatti dei progressi enormi grazie alle tecniche conformazionali, che sono già in uso da qualche decennio. Oggi però siamo andati oltre con la tecnica IMRT (radioterapia ad intensità modulata), una evoluzione della radioterapia conformazionale tridimensionale. Grazie ad un’altissima precisione del fascio di radiazioni consente di irradiare selettivamente il tumore risparmiando ulteriore tessuto sano. Nel nostro Ospedale abbiamo un’apparecchiatura di tomoterapia, che integra il sistema TC per il controllo e il riposizionamento automatico del paziente, con un sistema per l’esecuzione di radioterapia ad intensità modulata di tipo elicolidale. E’ indicata per i tumori dei polmoni, della mammella, per le metastasi polmonari, epatiche, tumori del pancreas, neoplasie dell’utero, tumori del retto, dell’encefalo».

La tomoterapia
La tomoterapia è una straordinaria opportunità terapeutica, un’apparecchiatura sofisticata che richiede però molta assistenza e manutenzione.
«Il paziente viene sottoposto ad una prima visita, a seguito della quale i medici radioterapisti verificano se sussistono i requisiti necessari affinché sia candidato a un determinato protocollo», continua la specialista. «Dopo essere stato arruolato il paziente viene sottoposto ad una PET/TC utile sia dal punto di vista della stadiazione, cioè valutare quanto è esteso il tumore, che per la definizione dei volumi di trattamento e degli organi sani da risparmiare durante la Tomoterapia. La PET/TC viene in genere eseguita con particolari dispositivi di posizionamento e con determinare metodiche di controllo del respiro, che poi verranno riprodotte in fase di trattamento. Viene quindi elaborato il piano di Tomoterapia di cui vengono eseguite le opportune verifiche dosimetriche, ossia la verifica della coerenza tra le distribuzioni di dosi calcolate ed effettivamente erogate. Per il trattamento vero e proprio, ogni frazione viene preceduta dalla esecuzione di una MVCT (utilizzo delle immagini morfologiche TC) al fine di assicurare il corretto posizionamento del paziente. La singola applicazione giornaliera dura circa mezz’ora. Non comporta nessun tipo di effetti collaterali perché è come sottoporsi a una tac. Il ciclo dei trattamenti è spesso stato dimezzato. Per esempio, per i tumori della prostata che necessitano normalmente di una quarantina di applicazioni, questa modalità ha portato alla riduzione ad una ventina. Le lesioni polmonari ed epatiche che richiedevano dalle venti alle trenta applicazioni, oggi possono essere trattate con tre/sei applicazioni e in qualche caso con una sola seduta. Stesso discorso per i tumori del pancreas: da trenta trattamenti a quindici. I risultati sono ottimi sia dal punto di vista della risposta clinica, ma anche sotto il profilo degli effetti collaterali che sono molto limitati: vi è stata una riduzione di oltre il 50%. Dopo l’applicazione il paziente riprende la propria vita normale. Le applicazione vengono fatte ogni giorno, se il numero è ridotto si possono fare a giorni alterni. Questa nuova radioterapia consente di erogare alte dosi ed eventualmente di ritrattare zone già irradiate , cosa che in passato non era possibile».
L’Ospedale San Raffaele è stato il primo in Europa ad averla installata e finora sono stati trattati oltre 600 pazienti. La tomoterapia è presente al Centro Oncologico di Aviano, a Roma e a Meldola ( FE) . In Europa è presente in circa 14 centri.

Il futuro della radioterapia oncologica
Il futuro in oncologia è sulla personalizzazione dei trattamenti. Termini come inibitori dell’angiogenesi e terapie molecolari sono già diventati familiari. Questa tendenza ha già dato dei risultati con le cosiddette target therapy, dove vengono impiegati i cosiddetti farmaci intelligenti per debellare il tumore. «Il nostro obbiettivo è quello di far diventare il trattamento radiante una terapia intelligente, ma dobbiamo ancora approfondire alcuni aspetti», spiega la specialista . «Non riusciamo, per esempio, a comprendere perché alcuni soggetti rispondono meglio degli altri ai trattamenti radianti. Probabilmente la risposta sarà nella proteogenomica. E allora stiamo facendo degli studi di radiobiologia che stiamo conducendo insieme al CNR per cercare di capire quali sono i meccanismi che rendono i pazienti più responsivi, quali sono le dosi giuste da erogare,come personalizzare ulteriormente il trattamento. La radiobiologia permette di comprendere l’impiego delle radiazioni ionizzanti a scopo terapeutico, in particolare gli effetti che provocano sulle cellule, sugli organi, sui tessuti sani e sui tessuti tumorali. Compresi anche gli effetti collaterali precoci e tardivi»

Un mondo di imaging
Oggi la radioterapia per essere più efficace deve avvalersi di immagini strumentali. L’utilizzo di informazioni metaboliche ottenute con PET e RMN permette di effuttuare una radioterapia più efficace e meno tossica. «La PET è in grado di classificare con sicurezza linfonodi, dubbia alla TAC, in questo modo è possibile estendere l’area di trattamento anche ai linfonodi malati evitando ricadute», spiega Claudio Landoni, medico nucleare all’Ospedale San Raffaele. «La PET, la PET TAC, gli ultimi macchinari di nuova generazione ci permettono questo. La PET è moderna metodica diagnostica in grado di rilevare alterazioni funzionali anche molto precoci di organi e apparati, traducendo in immagini il metabolismo di molecole fondamentali per l’organismo. Oltre ad individure il tessuto tumorale è anche in grado di valutarne l’estensione. La TAC, invece, studia l’aspetto morfologico, vedi la densità e le differenze dei tessuti, le alterazioni strutturali e anatomiche di una massa tumorale. Con opportuni traccianti che vengono somministrati per via endovenosa, rilevabili dall’esterno in quanto emettono delle deboli radiazioni, possiamo vedere qual è la parte vitale del tumore dove le cellule sono metabolicamente più “sveglie”. E’ in questa zona che va somministrato il trattamento radiante».
L’esecuzione dell’esame è semplice, non invasiva e priva di rischi. La complessità della PET è legata da una parte alle apparecchiature ad altissima tecnologia necessarie per sintetizzare i radiofarmaci (o traccianti) e per realizzare le immagini. Dall’altra al fatto che gli atomi radioattivi utilizzati hanno una emivita molto breve, due ore al massimo, e devonoessere prodotti al momento dell’utilizzo.
«La PET TAC è un apparecchiatura che incorpora due tomografi. Il tracciante che viene utilizzato non si accumula solo nelle cellule tumorali, ma anche in altre sedi», continua Landoni. «Vengono utilzzati vari tipi di traccianti che forniscono indicazioni sui volumi tumorali, aiutanoa definire piani di c ure più mirati. Per questo per un trattamento completo è importante avere anche le immagine della TAC: occorre sovrapporre le immagini funzionali della PETcon quelle morfologiche anatomiche della TAC. Solo così si avrà una sorta di mappa anatomica per leggere dove si verificano gli accumuli di traccianti, in pratica la TAC è una sorta di guida anatomica alle immagine prodotto dalla Pet. Per essere quindi più precisi e selettivi si usano sempre di più i tomografi PET TAC».

Quale futuro?
«L’evoluzione della Pet Tac non è solo legata all’apparecchiatura, ma ai traccianti che vengono somministrati ai pazienti», conclude Landoni. «Le informazioni cambiamo a secondo della sostanza che iniettiamo. Alcuni tipi di tumore maligni non dimostrano un aumento nel consumo di glucosio e sono quasi invisibili con l’FDG (un radiotracciante) è quindi sono stati sviluppati degl ialtri traccianti per marcare altri percorsi metabolici. Fra questi i più imortanti sono lo 18F-FDG che si utilizza per lo studio di molti tumori,la 11C metionina per i tumori cerebrali, la 11C colina per il carninoma della prostata, la 18F-DOPA è un aminoacido specifico per i tumori neuroendocrini; il 18F-Fluoride è utile nel rilevamento di lesioni ossee secondarie. Altri traccianti sono in grado di valutare l’ipossia cellure, cioè identificare aree di necrosi. Nel futuro prossimo è probabile che sarà disponibile un maggior numero di traccianti per l’imaging clinica, in quanto oggi si stanno facendo molti sforzi per sviluppare nuovi prodotti radiofarmaceutici per la tecnica PET.

La Tomoterapia
La tomoterapia ( TomoTherapy Hi·Art System® ) è la più moderna e sofisticata apparecchiatura per radioterapia a fasci esterni . Il sistema è stato sviluppato presso l’Università di Madison ( Wisconsin , USA ) ed è attualmente in uso clinico in più di 100 Centri del Canada e degli Stati Uniti . L’ apparecchiatura installata presso l’ Ospedale San Raffaele è la prima in Europa e la prima al di fuori di Canada e USA . L’ installazione è iniziata nel luglio 2004 e i primi trattamenti sono stati eseguiti dal novembre 2004 nell’ ambito di protocolli clinici di ricerca . Presso il San Raffaele questa apparecchiatura è associata alla PET/TC ( per un’ accurata definizione dei volumi di trattamento ) e ad adeguate tecniche di controllo del posizionamento del paziente e del movimento respiratorio d’ organo , costituendo un sistema unico nel suo genere (Tomoterapia a guida metabolica) . Rispetto ai trattamenti convenzionali ( conformazionali 3D o con IMRT seriale ) , per i quali vengono abitualmente erogate dosi di 60-70 Gy in 30-35 frazioni , questo sistema , grazie ad una modulazione di intensità elicale della dose ( IMRT elicale ) permette un’irradiazione molto più selettiva del tumore ed un elevato risparmio dei tessuti sani , con possibilità di erogare dosi più elevate in un numero di frazioni nettamente ridotto ( 1-15 frazioni a seconda del tipo di trattamento ) . La Tomoterapia a guida metabolica ( PET/TC) può essere considerata pertanto una delle tecnologie più avanzate e sofisticate per l’ esecuzione di una radioterapia di alta precisione La regione Lombardia eroga il servizio mediante il sistema sanitario nazionale.

Indirizzi utili

Milano: Ospedale San Raffaele
Via Olgettina 60 - 20132 Milano
Tel 02.26433838
www.fondazionesanraffaele.it

Aviano (Pordenone): Centro di Riferimento Oncologico,
Divisione di Oncologia Medica A,
Via Pedemontana Occidentale
Tel. 0434/659284
www.cro.sanita.fvg.it

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