Il robot urologo

Annalisa Cretella, N. 8/9 agosto/settembre 2008

Il robot urologo arriva all'ospedale Molinette di Torino, primo in Piemonte ed uno dei primi in Italia, per intervenire sui tumori alla prostata. Questi, secondo recenti stime, colpiscono in Italia il 30% degli uomini che hanno superato i 50 anni, facendo registrare 21 mila nuovi casi all’anno e 7mila decessi. E’ un tumore che esordisce in modo subdolo senza sintomi finché non raggiunge uno stadio avanzato, ponendosi primo in classifica per diagnosi e incidenza. Nel mondo ne sono affetti oltre 500 mila uomini e recenti stime americane indicano che entro il 2015 sarà la neoplasia più frequente nella popolazione maschile. Per questi motivi si puo’ immaginare l’attenzione rivolta dagli esperti a ogni nuova tecnologia o farmaco che permetta di contrastare questi dati preoccupanti. La chirurgia robotica rappresenta senza dubbio, l'ultima innovazione tecnologica messa a punto per asportare completamente la prostata quando sia presente un tumore. La procedura consente di asportare la prostata in toto mediante un approccio laparoscopico, cioe' utilizzando strumenti che vengono inseriti nell’addome attraverso dei piccoli fori. Il vantaggio del robot rispetto alla laparoscopia tradizionale e' quello di consentire una chirurgia molto accurata grazie ad un’eccellente visione tridimensionale e a strumenti dotati di un’estrema precisione dei movimenti. Questo tipo di apparecchiatura consente quindi, oltre ad un minore traumatismo e ad un ridotto rischio di sanguinamento, anche tempi di recupero della continenza urinaria piu' rapidi e minori rischi di danni permanenti alla funzione sessuale. I risultati sinora ottenuti dall'utilizzo di questa chirurgia presso il dipartimento di Urologia dell'ospedale Molinette di Torino, sono "in linea con quelli riportati da altri centri di riferimento". Il robot urologo e’ stato presentato presso l'Aula Magna A.M. Dogliotti Centro Congressi "Molinette Incontra" dell'Azienda Sanitaria Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino, dove si e’ svolto il Convegno "Il tumore della prostata - Domande & risposte. Specialisti e medici di famiglia a confronto", organizzato e presieduto dal professor Alessandro Tizzani, direttore dell'Urologia universitaria 1 dell'ospedale Molinette di Torino, che ci accompagna in questo approfondimento. Il convegno si inserisce nell'ambito delle attivita' del "Progetto Prostata Torino" e vede l'ospedale Molinette quale "Centro di riferimento per la ricerca, diagnosi e cura del tumore prostatico", operante sotto il patrocinio della Regione Piemonte e dell'Universita' degli Studi di Torino.

Professor Tizzani, adesso anche Le Molinette, possono giovarsi dell’aiuto del robot in sala operatoria? Cosa cambia?
Era tempo che anche in Piemonte ci adeguassimo ad altre strutture ospedaliere dove questa tecnica e’ disponibile. Ultimamente era aumentata anche la domanda dei pazienti per essere operati con questa metodica. E poiche’ Le Molinette e’ uno dei centri di eccellenza di Italia, il primo per complessita’ di interventi, era venuto il momento che avesse una tecnologia di questo tipo. Presso il Centro per la Ricerca, Diagnosi e Cura del Tumore Prostatico dell'Ospedale Molinette, ogni anno, almeno 200 pazienti con carcinoma della prostata vengono operati, oltre 350 vengono sottoposti a trattamento radioterapico, circa 50 vengono sottoposti a brachiterapia e 30 ad HIFU.

Il robot serve anche per altri tipi di interventi?
E’ molto utile in quelli per il tumore della prostata. Come e’ noto, in ogni reparto oncologico l’incidenza dei tumori della prostata e’ altissimo, e’ senz’altro il primo in campo urologico e il primo tumore, come incidenza, nell’uomo ultra 50 enne. Mentre il tumore del polmone e’ il primo come mortalita’. C’e’ da dire che il robot, lavora in un campo chirurgico molto ristretto, e quindi non puo’ spaziare da destra a sinistra, come accade, per esempio, in un intervento sull’intestino dove si deve controllare tutto e muoversi all’interno dell’addome. In questo caso, come in altri simili dove la zona da operare e’ vasta, l’utilizzo del robot sarebbe troppo difficoltoso.
Laddove invece ci sia una zona ben mirata, dove gli spostamenti ci sono, ma sono minimi, in un ambito di 10-15 centimetri, allora si possono facilmente inserire queste sonde comandate dal robot e la chirurgia diventa di eccellenza.

Quali sono i vantaggi?
La ‘visione’ nell’intervento con il robot e’ ‘magnificata’. In quanto, con il robot a differenza di altre metodiche, e’ tridimensionale. Il campo ha un’amplificazione e tridimensionalita’ notevole. Spesso gli apparecchi endoscopici che si usano danno un’immagine appiattita. Invece con il robot la tridimensionalita’ viene accentuata.
Questa procedura consente di ridurre la morbilita’ conseguente agli interventi tradizionali chirurgici, laparoscopici. In questi ultimi casi la morbilita’ era gravata da una certa percentuale di incontinenza e di impotenza. L’intervento di prostatectomia radicale, non per l’asportazione delle adenoma, in una certa percentuale di casi porta questi disagi. Il robot riduce drasticamente questi inconvenienti. In particolare per l’impotenza, con la chirurgia robotica, il risparmio dei nervi erettori, e’ sicuramente superiore a quello della chirurgia tradizionale.
Altro vantaggio e’ che il paziente viene dimesso dopo tre, quattro giorni al massimo dall’intervento. E i ‘buchi’ che sono simili a quelli della laparoscopia, ci permettono poi di non avere una ferita chirurgica tale da dover mantenere il paziente a letto per piu’ giorni.

Svantaggi collegati a questa metodica
Gli svantaggi, se cosi’ si puo’ dire, sono nella fase di apprendistato e riguardano un aumento del tempo di intervento. Ma e’ chiaro che quando si inizia una metodica nuova, e questo vale sempre, per raggiungere il top ci vuole un certo numero di interventi, di solito una trentina. Qualsiasi metodica ha bisogno di una curva di apprendimento che porta a un allungamento dei tempi.
L’altro svantaggio, che per adesso limita l’uso dei robot, e’ il costo elevatissimo per l’acquisto di queste macchine e anche la manutenzione: il robot urologo delle Molinette e’ costato oltre un milione di euro, circa due miliardi delle vecchie lire.
Il robot sicuramente costa di piu’ della chirurgia tradizionale, non per il paziente che si sottopone all’intervento con il sistema sanitario, ma per la struttura ospedaliera che deve sostenere una forte spesa. La richiesta le regioni fanno agli ospedali di risparmiare, certamente frena la tecnologia.

C’e’ una diversa distribuzione geografica di questo tipo di tumore?
Il carcinoma prostatico colpisce, in Europa, circa 240 uomini ogni 100.000 abitanti, solo in Italia e' responsabile della morte di circa 21.000 persone ogni anno. Nella citta' di Torino ogni anno colpisce circa 650 uomini e causa la morte di 30 persone ogni 100.000 abitanti, provocando in tutto circa 130 decessi l'anno. A livello internazionale si’, ci sono forti differenze. Il motivo e’ la diversa alimentazione nel mondo. L’incidenza del tumore alla prostata e’ minore fra i paesi del bacino del mediterraneo, Francia, Spagna, Italia, Germania, che hanno un’alimentazione abbastanza simile, con una cucina nella quale si usano pochi grassi. L’incidenza e’ decisamente maggiore invece, nei paesi del nord, come Svezia e Norvegia, che hanno una dieta piu’ ricca di grassi. Da alcuni studi e’ anche emerso che i neri americani si ammalano molto piu’ dei bianchi perche’ scelgono un’alimentazione piu’ ricca di grassi. Nel sud est asiatico, in India in Thailandia, i numeri del tumore della prostata sono bassissimi, in quanto si usa una dieta leggera. Scarsissima l’incidenza di questo tipo di patologia anche per i giapponesi. Anche se questa raggiunge i livelli registrati per i bianchi americani quando per le colonie di giapponesi che vanno negli Stati Uniti. E questo la dice lunga sull’alimentazione. Puo’ rappresentare un danno alla salute soprattutto quando si usano grassi animali, mentre va benissimo quando si usano i flavonoidi e carotenoidi. Queste sostanze, come anche il the verde e derivati, hanno una funzione protettiva contro il tumore.
Tra i fattori di rischio noti, a parte l’età, c’e’ dunque una dieta ricca di grassi saturi e la presenza in famiglia di altri casi: per quest'ultima categoria il rischio è doppio rispetto alla popolazione generale. Ogni uomo che abbia compiuto i 45 anni di eta’ viene considerato a rischio, perche’ il tumore della prostata insorge tipicamente dopo quell’eta’, mentre e’ raro tra i giovani, come dimostrato da alcune statistiche: se a 40 anni la probabilita’ e’ di 1 caso su 10.000, tra i 60 e gli 80 anni diventa di 1 su 8.
Si ritiene, inoltre, che la maggior parte degli ottantenni presenti una forma di tumore della prostata, anche se molto spesso si tratta di malattie benigne.
Anche i geni sembrano avere un ruolo nell’aumento del rischio, soprattutto se all’interno della famiglia si sono gia’ avuti altri casi: gli uomini che hanno la mutazione del gene BRCA1 o 2 (gli stessi implicati nel tumore del seno) hanno un rischio che e’ da 2 a 5 volte quello degli uomini con i geni non mutati.

Prevenzione
L’unica forma di prevenzione possibile contro il tumore della prostata e’ basata sull’adozione di una dieta povera di grassi saturi di derivazione animale. E rivolgersi al medico in caso di reale ingrossamento della ghiandola prostatica. Sara’ lo specialista a valutare l’opportunita’ di sottoporre il paziente alla misurazione del Psa. Il rischio di tumore prostatico è legato, come per altri tumori, ad uno stile di alimentazione tipico dei paesi sviluppati. In particolare sono in corso studi epidemiologici che sembrano identificare in alcuni alimenti dei fattori di rischio (carni cotte ad alte temperature, consumo elevato di latticini, diata ricca di grassi) ed in altri dei fattori protettivi (consumo di alimenti ricchi di selenio, licopeni, vitamina E e carotenoidi).
Le cause della malattia, come ha spiegato il professor Alessandro Tizzani, restano ancora misconosciute anche se esiste una certa predisposizione genetica ereditaria per cui il tumore alla prostata può manifestarsi in più persone della stessa famiglia. Fondamentale quindi scoprirlo prima di una sintomatologia già indice di malattia, giocando d'anticipo. Prima si interviene e più aumentano le possibilità di guarigione.
La diagnosi precoce è basata oggi sull’esecuzione della biopsia prostatica quando vi sia il sospetto basato su elementi di laboratorio, radiologici e clinici consentendo di cogliere la malattia quando ancora è in uno stadio curabile radicalmente. L’analisi del profilo di rischio genetico consentirà di individuare quei soggetti che, nonostante i parametri normali, sono portatori di malattia.
Quanto alla diagnosi precoce, le novità riguardano l’analisi dei polimorfismi genetici: un esame genetico che, attraverso un prelievo ematico, consente di individuare le persone ad alto rischio di sviluppare il tumore . I due geni studiati a Torino (già individuati in altre Nazioni nel mondo) sono RNASEL e ELAC2 indici di un elevato rischio tumore e la proteomica una nuova tecnica che si basa su test in grado di scoprire precocemente particolari proteine presenti nel siero, plasma, secreto prostatico o in un tessuto coinvolte nel tumore. Questi innovativi esami, ancora sperimentali non sostituiscono ma si aggiungono a quelli tradizionali come l’esplorazione rettale , il dosaggio del PSA, l’ ecografia transrettale , la diagnostica per immagini (TAC , RMN ,PET ) e la biopsia. Gli esami prognostici consentono invece di prevedere l’evoluzione della malattia e consistono nel dosaggio delle metalloproteasi (MMPs) un nuovo test ematico che permette di stimare il grado di invasività di tumori anche di piccole dimensioni, il Real Time PCR e cioè la ricerca di cellule circolanti mediante nuove tecniche di amplificazione genica consente invece di rilevare la presenza anche di piccole quantità di cellule tumorali altrimenti non visibili.

Quali sono gli scenari futuri per l’applicazione di questa metodica?
Per adesso il robot alle Molinette viene utilizzato solo per la prostatectomia radicale e per qualche intervento renale. In futuro trovera’ grande utilizzo. Tra 15-20 anni e forse anche meno, appena queste macchine saranno economicamente piu’ accessibili, il futuro sara’ tutto robotica. Che per il chirurgo e’ una grossa comodita’ perche’ oltretutto diminuisce anche quel minimo tremolio fisiologico che il chirurgo ha nelle mani. Quel movimento impercettibile, non visibile a occhio nudo, che c’e’ nella mano, magari dovuto ai muscoli, e che nel robot viene frenato. Il segreto del robot e’ proprio l’estrema accuratezza con cui si possono fare le cose, meglio che a occhio nudo e in chirurgia tradizionale. Prima di arrivare nella mani del professor Tizzani, il robot era stato gia’ acquistato dall’ospedale e utilizzato per qualche intervento di chirurgia generale. Ma poiche’ il robot va bene se puntato su una zona ristretta non e’ la principale indicazione, quella della chirurgia generale. Mentre e’ molto adatto per la prostata. Per questo come direttore del progetto prostata ho chiesto di utilizzarla.

Progetto prostata
Ogni anno si tiene oltre ad un Master Universitario di II livello in Oncologia Prostatica (iniziativa unica a livello nazionale) anche un convegno per l'aggiornamento e la formazione rivolto agli specialisti ed ai Medici di Famiglia.
Altro settore di punta nella ricerca del Progetto Prostata alle Molinette e' la ricerca genetica applicata alla diagnosi precoce. In particolare, sono due le collaborazioni in corso: la prima con i Laboratori del "Fondo Edo Tempia" di Biella, prevede l'impiego della tecnologia dei "microarray" per esplorare il livello di espressione di migliaia di nuovi geni contemporaneamente. Il fine e' quello di confrontare le differenze tra il comportamento dei geni nei tessuti sani rispetto al tumore, per selezionare nuovi marcatori genetici utili, un domani, nell'individualizzazione del rischio specifico di ciascuna persona. La seconda collaborazione, sempre nell'ambito della genetica, e' con il professor De Marchi dell'Universita' di Torino. Il progetto in corso e' finalizzato all'individuazione di particolari differenze in una parte del DNA che regola l'espressione del PSA. Queste differenze, dette "polimorfismi" dovrebbero essere in grado di definire una parte di individui "a rischio" di sviluppare un tumore precocemente indipendentemente dai valori del PSA nel sangue. E' stato anche creato un fondo dedicato per raccogliere donazioni da privati o aziende.

Target therapy
Per i tumori prostatici avanzati non responsivi alle tradizionali terapia con gli antiandrogeni. Il protocollo in corso prevede l'impiego del GVAC, un prodotto cellulare, che, se i risultati saranno positivi, dovrebbe essere in grado di riattivare le difese immunitarie dell'ospite nei confronti del tumore prostatico. presso l'Oncologia del Ciuffreda è in fase di valutazione un altro protocollo di ricerca innovativo per i tumori avanzati impiegando la cosiddetta “target therapy”. Si tratta di farmaci che, a differenza dei comuni chemioterapici, diretti indistintamente contro tutte le cellule in fase di veloce replicazione (sia tumorali sia dei tessuti sani), sono efficaci nel bloccare selettivamente la replicazione delle cellule del tumore che dipendono da specifici fattori di crescita.
Altro settore di punta nella ricerca del Progetto Prostata alle Molinette è la ricerca genetica.
Sono stati fatti passi avanti nella ricerca genetica applicata alla diagnosi precoce. In particolare sono due le collaborazioni in corso. La prima con i Laboratori del Fondo Edo Tempia di Biella, prevede l'impiego della tecnologia dei “microarray” per esplorare il livello di espressione di migliaia di nuovi geni contemporaneamente. Il fine è quello di confrontare le differenze tra il comportamento dei geni nei tessuti sani rispetto al tumore, per selezionare nuovi marcatori genetici utili, un domani, nell'individualizzazione del rischio specifico di ciascuna persona. La seconda collaborazione di punta, sempre nell'ambito della genetica, è con il professor De Marchi dell'Università di Torino. Il progetto in corso è finalizzato all'individuazione di particolari differenze in una parte del DNA che regola l'espressione del PSA. Queste differenze, dette “polimorfismi” dovrebbero essere in grado di definire una parte di individui “a rischio” di sviluppare un tumore precocemente indipendentemente dai valori del PSA nel sangue.
È stato anche creato un fondo dedicato per raccogliere donazioni da privati o aziende (per info www.ddmc.unito.it/centroprostata).

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