Terapia chirurgica dei tumori al fegato

a cura della redazione, N. 11 novembre 2008

Già nel 2000 A.C., i babilonesi, che consideravano il fegato sede dell’anima, sapevano quanto l’organo fosse delicato e quanto una sua ferita causasse emorragie inarrestabili che portavano alla morte. Ancora oggi, negli anni 2000, i chirurghi sono consci della difficoltà tecnica della chirurgia resettiva epatica e del rischio operatorio nel trattare patologie che riguardano questo organo. Tuttavia si è assistito negli ultimi anni ad un crescente interesse dei chirurghi per le patologie tumorali epatiche: la ragione è che la completa asportazione chirurgica offre le migliori probabilità di sopravvivenza a distanza.
I tumori maligni del fegato comprendono diverse forme istologiche che possono essere grossolanamente divise nel gruppo dei tumori primitivi, tra cui l’epatocarcinoma che rappresenta il 90% delle forme, il colangiocarcinoma circa il 7%, ed il gruppo dei tumori secondari ovvero le metastasi epatiche conseguenti a tumori di altri organi.
A questo proposito abbiamo intervistato la Dott.ssa Rubina Ruggiero, responsabile della divisione di Chirurgia Generale e Mininvasiva della I.R.C.C.S. Fondazione S. Maugeri di Pavia, sulle possibilità di cura chirurgica dei tumori epatici.

Dott.ssa Ruggiero ci faccia il punto della situazione della chirurgia del fegato oggi.
Per apprezzare i progressi e i buoni risultati attuali nei pazienti sottoposti a resezione epatica occorre sapere che questa chirurgia nacque circa 100 anni fa con le prime epatectomie di Tiffany (1890) e Lucke (1891) ma che solo negli ultimi 30 anni si è sviluppata decisamente abbandonando la fase pionieristica precedente. Anche se i principi attuali di anatomia chirurgica furono codificati negli anni 50’ dal francese Couinaud (Le Foie: études anatomique et chirurgicales ed. Masson 1954), l’applicazione pratica avvenne nei primi anni 80’ dopo l’introduzione nella diagnostica di ecografia e TC che finalmente permisero di identificare noduli tumorali epatici in fase subclinica consentendo la terapia chirurgica. Il chirurgo epatobiliare moderno si basa sulla conoscenza di tecniche chirurgiche collaudate fondate sui principi di anatomia segmentaria e si avvale della tecnologia per rendere le resezioni epatiche più sicure e meno rischiose per il paziente. Ad esempio la chirurgia epatica non può prescindere dall’ecografia intraoperatoria che consente di individuare esattamente i noduli epatici guidando il gesto chirurgico analogamente a quanto i navigatori satellitari fanno per gli automobilisti per indicare la strada corretta. A conferma di quanto la chirurgia sia migliorata negli ultimi 30 anni è necessario sottolineare come la mortalità operatoria sia passata dal 20-30% degli anni 70’-80’ agli attuali 1-5%. Questi risultati sono dovuti oltre che al progresso della tecnica chirurgica anche alle migliori tecniche anestesiologiche, alla gestione metabolica del paziente e ad una corretta selezione dei candidati alla chirurgia.

Come si fa a decidere quali pazienti sono da operare?
La selezione dei pazienti è fondamentale per ottenere buoni risultati. In generale è necessario che venga asportato completamente il tumore e che non siano presenti altre localizzazioni extraepatiche, in particolare poi la decisione del se e quando operare dipende dal tipo di tumore.
Per quanto riguarda l’epatocarcinoma questo è associato nel 80-85% dei casi a cirrosi epatica per lo più conseguente ad epatite virale e quindi la funzionalità del fegato può risultare compromessa a tal punto da mal tollerare una resezione di parte di esso. In questi casi è necessario studiare accuratamente il paziente e programmare una resezione in base alla capacità rigenerativa del fegato e alla sua funzionalità residua per non incorrere nel quadro di insufficienza epatica postoperatoria che nella maggior parte dei casi è mortale. Esistono esami strumentali e laboratoristici specifici che ci possono guidare nello stilare un bilancio preoperatorio che tenga conto dei principi di chirurgia oncologica e della preservazione della riserva funzionale epatica. In genere negli epatocarcinomi con cirrosi si privilegiano resezioni minori (segmentectomie e sottosegmentectomie) per preservare la maggior quantità di fegato funzionante.
In caso di noduli epatici secondari (metastasi) occorre che il tumore primitivo sia stato completamente asportato e nel pianificare la strategia chirurgica bisogna tenere conto della sede, delle dimensioni e del numero delle lesioni epatiche. Normalmente i fegati con metastasi hanno una migliore funzionalità rispetto a quelli degli epatocarcinomi su cirrosi, per cui si possono eseguire resezioni maggiori con rimozione di volumi superiori di fegato circostante il tumore.

Si operano tutte le metastasi epatiche o solo quelle originate da alcuni tumori?
In base ai risultati sulla sopravvivenza a distanza esiste l’indicazione alla chirurgia delle metastasi da carcinoma colorettale e da tumori neuroendocrini mentre non si operano le metastasi da carcinomi polmonari, pancreatici e da melanoma. Alcuni studi riportano buone sopravvivenze in casi ben selezionati di metastasi da carcinoma renale, mammario e da sarcoma.

Esistono trattamenti alternativi alla chirurgia?
Negli ultimi anni si sono sviluppate e affermate altre possibilità terapeutiche come la chemioembolizzazione, l’alcolizzazione, la radiofrequenza oltre ai progressi della chemioterapia. Queste metodiche hanno il vantaggio di essere meno invasive rispetto alla chirurgia e sono applicabili qualora questa non sia indicata. In molti casi non vanno considerate come tecniche alternative ma possono accompagnarsi alla chirurgia nell’ottica di una strategia terapeutica personalizzata per il paziente. Queste tecniche possono essere anche utilizzate per trasformare in operabili pazienti che inizialmente non lo sono. Il chirurgo moderno deve collaborare con gli altri specialisti al fine di ottimizzare la strategia terapeutica per adattarla ad ogni singolo caso. Per questo motivo è fondamentale il ruolo di altre figure specialistiche tra cui l’epatologo, l’oncologo, l’anestesista, l’endoscopista, il radiologo interventista, l’ecografista e l’infettivologo. Ogni sforzo e ogni soluzione deve essere ricercata nell’interesse del paziente. Mi preme però ricordare che la chirurgia rimane, quando possibile, il trattamento di scelta delle neoplasie epatiche in grado di fornire i migliori risultati sulla sopravvivenza a distanza.

Quali sono i rischi della chirurgia epatica?
L’emorragia è il motivo per cui la chirurgia del fegato deve essere considerata tecnicamente difficile. Negli ultimi decenni si sono affinate tecniche di controllo vascolare che risultano fondamentali per minimizzare il pericolo di sanguinamento durante l’intervento. L’ecografia intraoperatoria poi è in grado di guidare le resezioni lungo piani anatomici sicuri altrimenti non visibili senza di essa. Inoltre sono a disposizione oggi tecnologie e presidi come ad esempio il bisturi ad Argon e le colle di fibrina che indubbiamente hanno migliorato l’emostasi facilitando il compito del chirurgo. Alla base di tutto ciò sta però l’esperienza, per cui esiste una notevole differenza in termini di mortalità operatoria tra centri che normalmente eseguono e centri che non sono abituati ad operare sul fegato, che deve portare il paziente ad affidarsi a strutture ospedaliere specializzate in chirurgia epatica.

Quali sono i risultati della chirurgia degli epatocarcinomi?
La sopravvivenza dei pazienti portatori di epatocarcinoma non trattato in alcun modo varia da 0 a 8 mesi a seconda dello stadio della malattia mentre la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti sottoposti ad asportazione chirurgica del tumore varia dal 30 al 50%. Ovvero nei casi più favorevoli in cui la resezione può essere definita curativa e radicale, circa la metà dei pazienti è viva dopo 5 anni dall’intervento. Questo risultato è realmente ottimo se pensiamo che i pazienti con tumori del fegato vengono ancora oggi purtroppo considerati incurabili. Nei casi in cui la chirurgia non riesce ad essere radicale i risultati sono pessimi con uno 0% di sopravvivenza a 5 anni. Il problema di questi tumori è la tendenza alla recidiva: questa compare in genere nei primi 2 anni, per lo più multifocale, diffusa anche a distanza dalla lesione iniziale. Circa il 40-60% degli epatocarcinomi recidivano a 5 anni dall’intervento. Il chirurgo può cercare di ridurre questa percentuale tenendo durante l’intervento di resezione epatica un margine libero dal tumore di circa 1 cm ma la vera causa è l’invasione venosa e la presenza di noduli satelliti.

Il trapianto di fegato ha un ruolo nella cura di questi tumori?
Certamente. I risultati del trapianto di fegato per epatocarcinoma su cirrosi sono molto buoni. Paradossalmente bisognerebbe trapiantare le lesioni iniziali di piccole dimensioni con al massimo 2 noduli cioè forme ideali per la resezione epatica. In questi casi la sopravvivenza a 3 anni è del 80%. Purtroppo la scarsa disponibilità di organi fa sì che vengano privilegiate per il trapianto le patologie non neoplastiche che assicurano migliori sopravvivenze a lungo termine.

Per quanto riguarda le metastasi epatiche invece, quali sono le aspettative di vita dopo la chirurgia epatica?
Per misurare l’efficacia della terapia chirurgica bisogna confrontare la sopravvivenza dei pazienti operati e quella dei pazienti non operati. Per i pazienti portatori di metastasi epatiche da carcinoma colorettale non trattate chirurgicamente, la sopravvivenza è in media di 5-13 mesi con ampia variabilità a seconda che i noduli siano singoli o multipli. Per i soggetti sottoposti a resezione epatica la sopravvivenza a 5 anni è del 30%. Questo in caso di intervento chirurgico presumibilmente radicale: se l’intervento è palliativo e non riesce a rimuovere tutto il tumore, la sopravvivenza a 5 anni scende al 5%.

Esistono degli indicatori che possono permetterci di prevedere la sopravvivenza dopo la chirurgia ?
I fattori prognostici in caso di metastasi da carcinoma colorettale sono diversi: l’istologia del tumore, lo stadio del tumore primitivo del colon-retto, l’epoca di comparsa delle metastasi rispetto alla diagnosi del tumore primitivo, ovviamente il numero e il volume dei noduli epatici e i margini di sezione chirurgica ovvero la radicalità dell’intervento. Ad esempio la sopravvivenza a 60 mesi oscilla tra il 20 e il 40% se il numero di noduli è inferiore a 4 mentre in caso di più di 4 metastasi la sopravvivenza non oltrepassa i 40 mesi. Come logico la sopravvivenza è maggiore per le metastasi uniche.

Quando un intervento chirurgico può essere definito radicale?
Anche se la radicalità in chirurgia è difficilmente ottenibile in pazienti che hanno già sviluppato metastasi, si è presumibilmente radicali quando il tumore primitivo è stato asportato in toto, non sono presenti altri foci metastatici a distanza e quando le metastasi epatiche sono state resecate con sufficiente margine libero. Un margine libero superiore a 1 cm aumenta la sopravvivenza da 15 a 30%. La quantità di tessuto libero da malattia asportato attorno al tumore è sicuramente più importante del tipo di resezione eseguita: una resezione atipica in questi casi può avere la stessa valenza di una resezione epatica anatomica maggiore a patto che siano ottenuti buoni margini liberi.

Quando si ha una recidiva delle metastasi cosa bisogna fare?
Se la recidiva è solo epatica e questo avviene nel 20% dei pazienti, si può sottoporre il paziente nuovamente a resezione chirurgica secondo i principi adottati per il primo intervento. La collaborazione con gli oncologi anche in questi casi è fondamentale. Il più grande progresso nella cura dei tumori colorettali è proprio dovuta alla possibilità data dagli oncologi di trasformare la malattia epatica in operabile, usando i moderni agenti citotossici.

Aggiornamenti di Chirurgia Endocrina

Nell’ambito dell’attività scientifica promossa dalla Fondazione Maugeri di Pavia si è svolto nella mattinata del 27 Settembre 2008 presso l’aula Salvatore Maugeri il congresso “Aggiornamenti in chirurgia endocrina”.“ “La decisione di organizzare il congresso -spiega la Drssa Ruggiero, responsabile dell’unità operativa di chirurgia generale e mininvasiva- è nata da tre esigenze diverse:

• la prima scaturisce da una maggiore attenzione verso le patologie delle ghiandole endocrine sia da parte dei medici, di famiglia e specialisti, nonché dei media e dei pazienti;
• la seconda deriva dal reale aumento di incidenza di queste malattie rispetto al passato;
• la terza dagli importanti progressi medici e tecnologici messi a punto negli ultimi dieci anni”.

Nel corso della giornata sono state presentate le più recenti acquisizioni in campo diagnostico e terapeutico chirurgico inerenti alle patologie delle ghiandole endocrine, con particolare riguardo alla patologia nodulare della tiroide ed ai tumori delle ghiandole surrenaliche.
Il nodulo tiroideo rappresenta oggi la patologia più comune nell’ambito delle malattie tiroidee, sia come incidenza che come causa di consultazione specialistica. La presenza di noduli tiroidei nella popolazione generale è piuttosto elevata, variando dal 3 al 7% quando ci si basa sulla palpazione della ghiandola. Tuttavia questa frequenza può raggiungere il 50% della popolazione se la ricerca viene effettuata con un’ecografia del collo. Secondo alcuni, stiamo assistendo ad una vera e propria “epidemia” di noduli tiroidei che risultano più frequenti nelle zone a carenza iodica, nelle donne, nelle persone anziane ed in pazienti con pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti; in merito a quest’ultimo fattore è nota l’elevata frequenza di tumori della tiroide nei bambini bielorussi esposti alle radiazioni dopo l’incidente nucleare di Chernobyl.
Nei pazienti che richiedono parere specialistico per patologia nodulare tiroidea scopo degli accertamenti diagnostici è quello di escludere che si tratti di un tumore maligno; fortunatamente i noduli della tiroide sono prevalentemente benigni poiché su 100 noduli osservati mediamente solo 5 risultano di natura maligna. Anche se si tratta per lo più di patologia benigna, si rende però necessario realizzare un percorso diagnostico che identifichi precocemente i noduli di natura maligna.
Presso la Fondazione Maugeri di Pavia l’unità operativa di endocrinologia diretta dal Professor Chiovato ha negli ultimi cinque anni valutato più di 5000 pazienti con patologia nodulare tiroidea. Dopo un’accurata anamnesi endocrinologica ed un attento percorso diagnostico, va stabilito per il singolo paziente se effettuare una terapia e se questa debba essere medica o chirurgica.
“La scelta chirurgica –afferma il Dr La Manna, endocrinochirurgo della Fondazione Maugeri- avviene in caso di nodulo tiroideo citologicamente sospetto o maligno, nei noduli tiroidei con dimensioni particolarmente grandi e che presentano fenomeni compressivi sulle strutture del collo. Più rari, ma particolarmente impegnativi dal punto di vista chirurgico, sono i tumori midollari della tiroide spesso identificati per elevati valori della calcitonina nel sangue. Nel nostro centro negli ultimi cinque anni abbiamo sottoposto ad intervento di tiroidectomia più di 500 pazienti affetti da patologia tiroidea sia benigna che maligna. L’intervento di tiroidectomia, nei centri con esperienza in endocrinochirurgia, è un intervento gravato da un basso tasso di complicanze e con tempi di degenza ospedaliera brevi. Inoltre -prosegue il Dr La Manna- la possibilità, in casi peraltro molto selezionati, di avvalersi di un approccio mininvasivo permette di ottenere degli ottimi risultati soprattutto dal punto di vista estetico. Per i pazienti invece affetti da tumore maligno della tiroide l’intervento di tiroidectomia rappresenta il primo e fondamentale passo di un percorso multidisciplinare, coinvolgente endocrinologi e medici nucleari, che porterà in un’alta percentuale di casi alla guarigione del paziente stesso”.

La seconda parte del convegno si è focalizzata sui noduli delle ghiandole surrenaliche. Gli specialisti hanno affrontato il delicato problema clinico e diagnostico dei tumori del surrene, le indicazioni alla terapia chirurgica e le nuove tecniche chirurgiche di cui la Chirurgia della Fondazione Maugeri è sempre all’avanguardia.
“Per quanto riguarda i tumori delle ghiandole surrenaliche- dice la dr.ssa Ruggiero-, generalmente si tratta di tumori benigni che vengono riscontrati casualmente durante l’esecuzione di una ecografia addominale, di una TAC o RMN effettuata per altri motivi e per questo chiamati “incidentalomi”. In tutti i casi è tuttavia necessaria un’accurata valutazione endocrinologica soprattutto per identificare i tumori secernenti cortisolo o catecolamine.
I tumori del surrene non sono sempre passibili di trattamento chirurgico ma i casi vengono selezionati in base alle dimensioni del nodulo, della sintomatologia, e dell’evoluzione della malattia. I tumori secernenti e quelli che presentano sospetto di malignità richiedono sempre l’intervento chirurgico. Nei casi in cui si rende necessario l’intervento chirurgico l’approccio laparoscopico ha consentito di ottenere con il minimo trauma chirurgico dei risultati enormi in termini di minor dolore post-operatorio e precoce ripresa funzionale dei pazienti, laddove fino a non molti anni fa era necessario ricorre ad ampie incisioni sulla parete addominale, ed in taluni casi anche toracica, per poter asportare tali neoplasie”.

Indirizzi utili

FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI
Via Ferrata, 8 - 27100 Pavia
Centralino: 0382 5921
Prenotazioni/informazioni: 0382 5921
www.fsm.it
Chirurgia mini-invasiva - Prof. Rubina Ruggiero – tel. 0382 592292

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA
Via Pietro Albertoni, 15 - 40138 Bologna
Centralino: 051 6363111
Prenotazioni/informazioni: 051 6361259
www.aosp.bo.it

IRCCS CASA SOLLIEVO DELLA SOFFERENZA
Viale Cappuccini - 71013 LSAN GIOVANNI ROTONDO (Foggia)
Centralino: 0882 4101
Prenotazioni/informazioni: 0882 416888
www.operapadrepio.it

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI PARMA
Via Gramsci, 14 - 43100 Parma
Centralino: 0521 702111
Prenotazioni/informazioni: 0521 702718
www.ao.pr.it

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