Invecchiamento e tumori: nasce l’oncologia geriatrica

Monica Melotti, N. 12 dicembre 2008

Nei paesi industrializzaati la fascia di popolazione di età superiore ai 65 anni è in crescita esponenziale. I dati epidemiologici indicano che nel 2003 il 40% della popolazione sarà di età superiore ai 65 anni. Ogni anno in Europa aumenta dell’1 per cento la popolazione degli ultrasessantenni e l’attesa di vita è in costante aumento. Nelle prossime decadi, si stima che, nei paesi industrializzati, l’attesa di vita delle donne settantenni possa avvicinarsi addirittura ai 25 anni.
Per quanto riguarda le neoplasie circa il 60% di tutti i tumori vengono diagnosticati in pazienti al di sopra di 65 anni d’età e tale cifre è destinata ad aumentare nei prossimi anni parallelamente all’invechiamento della popolazione. Usando le informazioni ricavate dai Registri Tumori, si può stimare che in Italia siano diagnosticati circa 270.000 nuovi casi di tumore per anno: di questi, il 65% si verifica in anziani. L’aspetto più peculiare dell’incidenza dei tumori è il forte e costante aumento che si osserva con l’aumentare dell’età. Il rischio di sviluppare un tumore nelle persone di 65 o più anni è quattro volte più elevato che nelle persone di 45-64 anni. L’età è infatti un importante fattore di rischio per la malattia neoplastica e il suo impatto è particolarmente evidente quando si considerano i carcinomi, come il tumore della mammella e il tumore del polmone. Il cancro si potrebbe dunque anche definire una malattia tipica della vecchiaia. Ma la scoperta e la terapia di un tumore in un ultrasessanticinquenne pongono immediatamente sul piatto una serie di questioni assenti in un individuo più giovane, perché l’anziano, spesso, è già affetto da altre patologie, non di rado croniche, assume vari farmaci che possono costituire un ostacolo per le cure anticancro, è depresso, talvolta non in grado di intendere pienamente o non autosufficiente.

La fragilità dell’anziano
Tuttavia, in contraddizione con il fatto che il rischio di cancro aumenta con l’età, vi è stato uno scarso interesse clinico al problema, come dimostra la frequente esclusione dei pazienti anziani dagli studi clinici. «Infatti, considerato l’attuale contesto demografico, il numero di anziani arruolati in protocolli clinici di ricerca, fonte necessaria per l’evidence based medicine, non è ancora rappresentativo della reale popolazione anziana», dice Umberto Tirelli, direttore del Dipartimento di Oncologia medica al Centro di riferimento Istituto Nazionale Tumori di Aviano (Pordenone) «I dati disponibili attualmente dalla letteratura internazionale sembrano suggerire che mentre gli eventi avversi correlati alla terapia aumentano con l’aumentare dell’età solo pazienti anziani selezionati possono avere accesso alle terapie più innovative. Inoltre, non sono attualmente disponibili Linee Guida Nazionali di terapia per le più diffuse neoplasie della persona anziana.
L’invecchiamento è un fenomeno complesso ed altamente individualizzato che richiede modelli assistenziali e gestionali specifici. Esistono diversi modi di invecchiare, si potrebbe affermare che ne esiste uno per ogni singolo individuo. Fattori genetici, fattori ambientali e abitudini di vita fanno da sfondo al modo in cui ogni singolo individuo invecchia. Comunque si invecchi, la vulnerabilità e la fragilità caratterizzano tutte le fasi dell’invecchiamento esponendo gli anziani ad alto rischio di sviluppare disabilità in assenza di compensazione e di interventi personalizzati di supporto. Poiché il paziente anziano può avere problemi complessi di ordine biologico, psicologico e/o sociale, l’elemento cronologico dell’età in sé non è sufficientemente distintivo delle sue riserve funzionali».

Oncologia geriatrica
Le finalità delle cure in geriatria si differenziano dalle altre branche della medicina, poiché gli obiettivi della geriatria sono: preservare e recuperare la capacità funzionale, mantenere una buona qualità di vita, riconoscere e prevenire la fragilità e il rischio di perdita dell’autosufficienza, intesa come la capacità di compiere le attività di base della vita quotidiana: alzarsi dal letto, lavarsi, vestirsi, spostarsi nell’ambito dell’abitazione, bere, mangiare, controllare la continenza urinaria, e fecale. Non semplicemente curare dunque, ma prendere in carico. Fino a pochissimi anni fa i malati over 65 non vivevano abbastanza per trarre giovamento da un terapia antitumorale, e si riteneva – e purtroppo ancora oggi molti lo pensano – che curare un anziano ‘non valesse la pena’. Tutti gli studi più affidabili effettuati negli ultimi anni dimostrano invece l’esatto contrario: che le cure funzionano, allungano la vita e ne migliorano la qualità. A patto, però, che siano opportunamente calibrate e che nel programma terapeutico vengano tenuti nella giusta considerazione anche tutti gli elementi che caratterizzano la salute e la malattia della terza età, compresi quelli sociali, la condizione e la volontà della famiglia, l’educazione del malato, i suoi sentimenti nei confronti della malattia e della cura. Tutto ciò richiede un enorme impegno da parte dei medici coinvolti, che non possono essere soltanto gli oncologi, o soltanto i geriatri
con una specializzazione, ma devono essere riuniti in team multidisciplinari che prevedano anche la presenza di riabilitatori, terapisti del dolore, infermieri, farmacisti, personale per l’assistenza domiciliare, nutrizionisti, psicologi e altro ancora.
«L’approccio diagnostico terapeutico tradizionale non può più essere considerato sufficiente per garantire al paziente anziano l’accesso ai mezzi diagnostici e alle terapie oncologiche più innovative in grado di garantire equità di trattamento», continua il professor Tirelli. «Il nostro Centro
Ha sin dalla fine degli anni Ottanta promosso l’integrazione delle metodologie proprie della geriatria con quelle più tradizionali oncologiche per la realizzazione di programmi di diagnosi e cura ponendo le basi di una nuova branca dell’oncologia l’Oncologia Geriatrica. In particolare, è stato creato un gruppo di studio multicentrico collaborativo che ha realizzato e validato uno strumento di “Valutazione Geriatrica Multidimensionale” (VGM) per il paziente affetto da tumore. La VGM è considerata uno dei principi fondamentali ed unificanti della medicina geriatrica e rappresenta la parte principale dei programmi geriatrici, indispensabile per l’organizzazione della valutazione iniziale del paziente, per la creazione di programma di cure e per il monitoraggio delle modificazioni cliniche nel tempo. Può essere definito come “un processo diagnostico interdisciplinare multidimensionale” che ha l’intento di individuare le condizioni mediche, psicosociali, funzionali e i problemi degli anziani fragili e di sviluppare un programma generale per il trattamento ed il follow up del paziente.

Cure oncologiche
La complessità dell’assistito geriatrico rende obsoleta l’applicazione del modello bio-medico tradizionale (medico/paziente diagnosi di malattia prescrizione terapia guarigione) mentre si rende necessaria l'applicazione di un metodo di lavoro specifico finalizzato al ripristino e/o al mantenimento dell'autosufficienza dell'anziano. Per queste finalità è necessario che la strategia specifica dell'assistenza geriatrica preveda di soddisfare tre condizioni : formazione di team interdisciplinari, , utilizzo di tecnologia di valutazione multidimensionale e continuità delle cure,
Da gennaio 2007 è attivo presso il CRO di Aviano un programma di cure oncologico-geriatriche appositamente strutturato per individuare in maniera sistematica e riproducibile le complesse esigenze socio-assistenziali (stato funzionale, comorbidità, stato emotivo e cognitivo) del paziente anziano.
«L’utilizzo della Valutazione Geriatrica Multidimensionale (VGM) come strumento di screening nel percorso diagnostico ha permesso di creare tre categorie di pazienti», continua lo specialsita. «Il primo paziente è il “fit” (cioè con caratteristiche funzionali tali da consentire un trattamento ritenuto standard per l’adulto), il secondo vulnerabili (cioè con documentati deficit di riserve d’organo tali da imporre riduzione di dose dei farmaci o l’utilizzo di farmaci a basso profilo di tossicità) e l’ultimo fragili. Questa suddivisione è il fondamento per la differenziazione critica dei percorsi terapeutici e per l’integrazione delle risorse offerte da ospedale, territorio, servizi residenziali.
L’istituzione dell’Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) ha permesso di valutare, da febbraio 2007 a d oggi , più di 200 pazienti con età superiore a 70 anni, affetti da neoplasia e che dovevano sottoporsi a trattamento chemioterapico od ormonoterapico».La stesura di una VGM prevede il contributo di diversi specialisti i quali, ognuno per la sua parte, mettono in risalto i punti critici, in modo da formulare, alla fine, una programma completo e personalizzato. Quest’ultimo prevede anche una serie di interventi non direttamente connessi con la situazione oncologica, ma altrettanto importanti. Diversi studi hanno dimostrato per esempio che l’anemia, una condizione assai comune tra gli anziani e aggravata dalle cure anticancro, può diminuire l’effetto della terapia e la stessa sopravvivenza. Allo stesso modo se un anziano non è alimentato nel modo giusto o non è assistito psicologicamente se ne ha necessità, le conseguenze possono essere molto gravi. Per questo, quando si stabilisce un programma di terapia, è necessario indagare a fondo e capire anche se il malato è in grado di assumere i farmaci, nutrirsi, spostarsi in maniera autonoma: in caso contrario, è necessario approntare un piano che includa anche questo tipo di aiuto.

Sono necessari cambiamenti radicali
L’organizzazione attuale della sanità non è in grado di gestire situazioni già molto complesse, e per questo è necessario che muti la stessa struttura dell’assistenza sanitaria: È auspicabile che aumenti il numero di unità operative e di istituti dedicati esclusivamente a questi malati e che, a livello nazionale ed europeo, vengano al più presto istituite vere e proprie agenzie che armonizzino gli interventi e rendano i finanziamenti per la ricerca, oggi veramente esigui, più consoni alle grandi sfide che ci aspettano via via che la popolazione invecchia. Accanto a ciò è indispensabile che i giovani medici ricevano una formazione specifica, multidisciplinare, perché oggi non è più accettabile che la qualità della cura dipenda, per il malato anziano, dal caso, cioè dal fatto che abbia o meno la fortuna di imbattersi in medici che hanno esperienza e che applicano i principi che abbiamo appena descritto.
In fin dei conti oggi tutti ci stupiremmo se un bambino malato di cancro fosse affidato alle cure di un oncologo non pediatrico. Perché un settantenne che necessita di una terapia anticancro non dovrebbe ricevere il trattamento da un oncologo geriatra?

Un’associazione di oncologia per la terza età
Consapevole dei grandi ritardi culturali che condizionano tutto ciò che riguarda la malattia oncologica nell’anziano, Silvio Monfardini, insieme ad altri esperti del campo, ha fondato, nel 2004, cui presidente è Guido Rossi. Fino dalla sua nascita l’AIOTE (della quale Monfardini stesso è direttore scientifico) siè prefissa uno scopo: quello di promuovere una maggiore consapevolezza sull’emergenza anziani e sulla malattia oncologica negli over 65 non solo tra tutti gli operatori coinvolti, ma anche tra i malati e i loro familiari. A tal fine pubblica ogni mese un giornale on-line che prevede anche aggiornamenti dedicati all’oncologia geriatrica. Oltre a ciò AIOTE organizza corsi di formazione per giovani medici che vogliano acquisire un’esperienza specifica, promuove incontri, pubblica libri e revisioni dei principali articoli scientifici della letteratura.

Unità di valutazione geriatrica
L’UVG è un team multidisciplinare nell’ambito del quale le singole figure professionali interagiscono - ciascuno con la propria competenza - per delineare il profilo clinico funzionale della persona anziana.
L’UVG di I livello è formata da:un medico esperto in onco-geriatria,
uno psicologo e un infermiere di ricerca.
Per i casi più complessi è previsto l’intervento dell’UVG di II livello che si avvale di ulteriori consulenze specialistiche: anestesista, radioterapista, terapista del dolore e altro.L’UVG interagisce e collabora con il personale sanitario dell’ambulatorio del pre-ricovero del Dipartimento di Senologia per la valutazione delle pazienti anziane affette da carcinoma della mammella. Il personale sanitario dell’Ambulatorio di Oncologia Medica e il Day Hospital . si occupano dei pazienti affetti da neoplasia del polmone, rene, linfomi, mammella, colon-retto, linfomi e Mieloma Multiplo.
L’UVG si riunisce regolarmente una volta alla settimana presso l’ambulatorio dedicato di Oncologia Geriatrica. Il programma di valutazione oncologico-geriatrica prevede, per ogni singolo paziente, le seguenti valutazioni-azioni:

• Accoglimento del paziente e del familiare
• Intestazione di cartella geriatrica
• Prelievi ematochimici per lo studio delle anemie, delle patologie croniche associate, delle riserve d’organo e per la crezione di una banca di materiale biologico
• Valutazione infermieristica
• Valutazione clinico-strumentale cardiologica
• Colloquio psicologico-clinico
• Somministrazione dei tests e delle scale di performance
• Valutazione medico-geriatrica

Al termine della valutazione viene, quindi, stilato un profilo geriatrico del paziente finalizzato alla elaborazione di un piano di cura e assistenza personalizzato. Ciò, per garantire una più efficace inclusione dei pazienti anziani in protocolli sperimentali di ricerca clinica e per facilitare l’accesso alle cure anche degli anziani fragili rappresentativi della popolazione anziana.

Indirizzi utili
L’Associazione italiana di oncologia della terza età (AIOTE) www.aiote.org
Per iscriversi all'Associazione Italiana Oncologia della Terza Età contattare il Dr. Dennis Linder, Dipartimento di Dermatologia e Venereologia, Venezia Ospedale Civile.
tel.: 041-2411036, fax: 041-2417926
e-mail: info@aiote.org

La Società italiana di oncologia geriatrica (SIOG), principale società scientifica del settore www.siog.info
Segreteria Organizzativa: Tandem srl
Via Rucellai 10 - 20126 Milano, Valeria Salsi
tel 349.2375102
E-Mail: valeria@tandemsrl.it
Istituto Tumori di Aviano – Professor Umberto Tirelli
tel 0434-659394 - 0434-659284
www.cro.sanita.fvg.it

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