Il 110° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia. "Per una chirurgia nel rispetto del malato"

Cristina Mazzantini, N. 12 dicembre 2008

Della chirurgia robotica in Italia, degli avanzamenti in prevenzione e trattamento dei tumori e dell’ospedale del futuro con la creazione di unità di alta specializzazione chirurgica, hanno discusso i 2.500 esperti presenti a Roma per il 110° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia (SIC). Il tema del simposio annuale è stato “Per una chirurgia nel rispetto del malato”.
«Negli ultimi 20 anni, grazie al perfezionarsi della tecnica chirurgica e ai progressi della chemioterapia, c’è stato un miglioramento notevole della cura delle metastasi epatiche da neoplasia del colon-retto che, fino a qualche tempo, fa era considerata incurabile», ha sottolineato il professor Gennaro Nuzzo, Ordinario di Chirurgia generale, direttore dell’Unità di Chirurgia Epatobiliare del Policlinico Gemelli di Roma e presidente SIC. «Oggi, invece, la percentuale di sopravvivenza a cinque anni supera il 40 per cento dei pazienti operati». Lo stesso professor Nuzzo ha puntualizzando come molte altre persone potrebbero essere curate se avviate tempestivamente al chirurgo, quando si presentano le metastasi, piuttosto che a terapie che spesso si rivelano inefficaci.
Ogni anno si registrano in Italia circa 35.000 nuovi casi di cancro del colon-retto e si calcola che almeno il 40 per cento di questi pazienti svilupperà metastasi al fegato. Sono quindi circa 14.000 malati i candidati a una possibile chirurgia epatica e, non a caso, l’asportazione delle metastasi epatiche rappresenta la tipologia d’intervento più comune in un centro di chirurgia del fegato. «E non c’è solo la chirurgia per le metastasi», ha aggiunto il nostro esperto. «Negli ultimi anni abbiamo registrato molti progressi anche nella chemioterapia delle metastasi epatiche colorettali: attualmente con le nuove linee di chemioterapia si riesce a retrostadiare, e quindi a rendere operabile, circa il 15 per cento dei pazienti inizialmente dichiarati inoperabili».
I progressi della tecnica chirurgica sono fondamentalmente legati alla possibilità che ha, oggi, il chirurgo di controllare i due pericoli maggiori della chirurgia del fegato: l’emorragia intraoperatoria e l’insufficienza epatica postoperatoria. Il primo pericolo, l’emorragia, è dominabile escludendo completamente il fegato dalla circolazione sanguigna. Il secondo pericolo è controllabile facendo crescere, prima dell’intervento chirurgico, la porzione di fegato che s'intende lasciare.
I chirurghi epatici devono far fronte anche a nuove sfide: fra i tumori primitivi del fegato, quelli, cioè, che nascono nel fegato (mentre le metastasi sono tumori che nascono in un altro organo e possono poi arrivare al fegato in un secondo tempo), l’epatocarcinoma rimane il più frequente (l’85 per cento di tutti i cancri epatici). Tuttavia negli ultimi anni sta aumentando notevolmente l’incidenza di un altro tumore, il colangiocarcinoma, prima rarissimo ma oggi sempre più frequente. Da varie casistiche internazionali, che trovano conferma anche in studi italiani, come ha riferito Nuzzo, la frequenza del colangiocarcinoma, per motivi che rimangono sconosciuti, è aumentata di dieci volte in cinque anni.
«Basti pensare che il numero di resezioni epatiche che ogni anno facciamo per questo tipo di tumore è più che triplicato negli ultimi 10 anni», ha aggiunto il presidente del Convegno SIC. Il colangiocarcinoma, che prima era molto più diffuso in Oriente che in Occidente, è un tumore molto aggressivo e con una prognosi non buona, come ha rilevato il chirurgo, in quanto esso si manifesta solo quando è già in stadio molto avanzato, difficile ormai da curare. «Non sappiamo il perché di questa maggiore diffusione», ha spiegato ancora il professor Nuzzo. «Pensiamo, però, possa dipendere da fattori ambientali. Per esempio, da inquinanti come la diossina ma, per ora, questa è solo un’ipotesi».
È quindi necessaria una politica sanitaria di prevenzione che vede come attore principale il medico di medicina generale. Esistono, infatti, due categorie di pazienti a rischio: quelli già operati per un tumore del colon-retto e quei pazienti che hanno avuto un’infezione da epatite da virus B o C. in queste popolazioni di pazienti è fortemente raccomandabile un controllo semplice ma dirimente, un semplice esame ecografico del fegato da ripetere periodicamente, ogni 3-6 mesi, che permetta di fare diagnosi tempestive quando il tumore è ancora piccolissimo. Bisogna, infatti, ricordare che le possibilità di guarigione sono tanto più alte quanto più precoce è la diagnosi.
Sempre a Roma gli esperti hanno ampiamente discusso di robotica. A introdurre il tema è stato il professor Luciano Casciola, direttore S.C. Chirurgia Generale Ospedale San Matteo di Spoleto, che ha riferito come l'Italia sia seconda al mondo per la chirurgia robotica. Sono infatti 1.585 i casi trattati in 29 ospedali in Italia alla fine dello scorso anno. A detenere il primato sono gli Stati Uniti che, su 719 sistemi installati nel mondo, ne hanno 545 a confronto dei 119 in Europa. L'Italia supera anche Francia (18 ospedali con un robot in sala operatoria), Germania (13) e Regno Unito (9). Si conferma, dunque, la forte predisposizione dell'Italia all'innovazione in campo sanitario.
A beneficiarne sempre di più in un prossimo futuro saranno soprattutto i pazienti affetti da neoplasie maligne. È infatti «proprio in questo settore che vediamo la massima applicazione e sviluppo della chirurgia robotica, tanto da ritenere che in un prossimo futuro la maggior parte della chirurgia oncologica possa essere eseguita grazie a un robot», ha sostenuto il professor Casciola. La nuova chirurgia consente all'operatore di praticare un intervento manovrando, a distanza, un robot non completamente autonomo ma capace di eseguire manovre comandate di grande precisione.
È una tecnica entrata in uso nell’ultimo decennio. Essa rappresenta un’evoluzione della chirurgia laparoscopica che rende possibile interventi chirurgici all’addome a al torace con piccoli fori cutanei. Rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale, però, quella robotica presenta alcune differenze importanti. Il chirurgo è distante fisicamente dal campo operatorio e siede a una consolle (dotata di un monitor che proietta immagini 3D) dalla quale comanda il movimento di bracci robotici. A questi vengono fissati i vari ferri chirurgici miniaturizzati: pinze, forbici, dissettori, che un'équipe presente al tavolo operatorio provvede a introdurre nella cavità sede dell'intervento. L'impiego del robot ha il vantaggio di consentire una visione tridimensionale con un'immagine più ferma e di rendere le manovre più delicate e fini. Anche perché gli strumenti chirurgici sono articolati all'estremità del braccio robotico che resta più distanziato dal corpo del paziente rispetto a quanto sia possibile alla mano del chirurgo.
«Inoltre, invece che in piedi al tavolo del paziente, il chirurgo lavora seduto in una posizione ergonomica, rendendo meno faticoso anche l’intervento più complesso, con un notevole risvolto in termini di risk management», ha sottolineato sempre il professor Casciola. I vantaggi per il malato sono stati dimostrati in campo urologico, specialmente nell’intervento per tumori della prostata, nei tumori digestivi (cancro del retto, stomaco e fegato) e toracici (tumori del timo e del polmone).
«Abbiamo visto come il maggiore vantaggio per il malato», ha spiegato il presidente della SIC, «consista nella possibilità di essere sottoposto a interventi a elevata complessità con un approccio mininvasivo che comporta minime perdite ematiche e una pronta, e meno dolorosa, ripresa dall’intervento chirurgico. Ciò ha un impatto notevole in quei pazienti affetti da neoplasie maligne, che devono essere sottoposti alla chemioterapia dopo l’intervento chirurgico». Infatti un intervento poco invasivo, quale quello effettuabile con il robot, permette a questi pazienti di iniziare la chemioterapia più precocemente e in migliori condizioni generali, già subito dopo l’intervento.
«Nel nostro ospedale di Spoleto è proprio a questo tipo di pazienti che consigliamo un intervento robotico», ha affermato l'esperto. «Abbiamo, così, trattato con successo tumori maligni al fegato, pancreas, stomaco, intestino e apparato urinario, riscontrando come la degenza postoperatoria sia notevolmente migliorata rispetto a quella della chirurgia tradizionale che richiede grosse incisioni cutanee. Le perdite di sangue si sono ridotte, così, come la necessità di trasfusioni e di analgesici. I pazienti, inoltre, sono stati affidati alle cure dei colleghi oncologi in tempi ridotti rispetto a quanto avveniva in precedenza». «È quindi proprio in questo settore che intravediamo la massima applicazione e lo sviluppo della chirurgia robotica», ha ribadito il professor Casciola, «tanto da ritenere che in un prossimo futuro la maggior parte della chirurgia oncologica possa essere eseguita grazie a un robot».
Le applicazioni della robotica in campo sanitario non sono, in ogni modo, limitate alla sala operatoria. Laddove vi sia bisogno di estrema precisione, la robotica e l’informatica sono riuscite a superare i limiti intriseci alla natura umana. In radioterapia, per esempio, è stato recentemente messo a punto un sistema che permette di irradiare e distruggere cellule maligne in zone difficilmente accessibili del corpo umano, risparmiando le cellule sane circostanti. Si chiama Cyberknife. Trova il suo maggiore impiego nel trattamento dei tumori cerebrali e del midollo spinale.
Poiché sia la preparazione del paziente sia il trattamento con Cyberknife non richiedono ricovero, il disagio per il malato è minimo. L'assenza di ricovero consente, inoltre, una riduzione dei costi rispetto alle terapie chirurgiche. E proprio perché il disagio del paziente è minimo, è possibile effettuare più sedute di terapia sullo stesso paziente (frazionamento).
«La tecnologia informatica che si nasconde dietro CyberKnife è molto avanzata», ha riferito il professor Casciola. «Ciò permette una terapia altamente automatizzata, garantendo, così, una precisione di trattamento del tutto indipendente dalla capacità tecnica del chirurgo». Uno degli aspetti salienti di questa tecnologia innovativa è costituita dal fatto che il sistema CyberKnife compensa i movimenti anche impercettibili del paziente, garantendo, così, un elevatissimo grado di precisione.
Infine i robot, come tutte le apparecchiature digitali, hanno l’enorme vantaggio di permettere un collegamento in rete con la possibilità di interazione a distanza. «Questo è già realtà il teleconsulto, in cui un esperto, ovunque si trovi, potrà consigliare il chirurgo alla consolle guidandolo passo a passo durante l’intervento. E lo sarà sempre di più anche la telechirurgia, dove un chirurgo esperto potrà operare a distanza in zone inaccessibili del pianeta e oltre», ha concluso il presidente della SIC.

Nanoparticelle con tossina difterica per sconfiggere il cancro al pancreas
Un gruppo di ricerca del Medical College e del Kimmel Cancer Center di Jefferson (Usa) ha realizzato un distruttore delle cellule cancerogene pancreatiche, utilizzando nanoparticelle in grado di somministrare con successo un gene della mortale tossina difterica. Lo studio, i cui risultati sono stati pubblicati sul numero di ottobre della rivista Cancer Biology & Therapy, è il primo realizzato sulle cellule del cancro al pancreas. I risultati positivi emersi diffondono ottimismo tra gli scienziati sulla possibilità di avviare in futuro studi preclinici sugli animali, fino ad arrivare a un nuovo approccio terapeutico. I ricercatori americani hanno scoperto che la somministrazione della tossina difterica inibisce una funzione basilare delle cellule tumorale pancreatiche di oltre il 95 per cento, fino a portare alla morte delle stesse cellule tumorali sei giorni dopo il singolo trattamento. Inoltre essi hanno dimostrato come il trattamento colpisca solo le cellule tumorali del pancreas, lasciando inalterate le altre. «Si tratta di una scoperta fondamentale per la ricerca sul cancro al pancreas», ha affermato il dottor Jonathan Brody, uno degli autori dello studio, «ovvero sulla quarta causa di mortalità per cancro negli Stati Uniti, con un periodo di sopravvivenza dopo la diagnosi di solo un anno».

Metastasi tumorali: un impulso elettrico per una migliore qualità della vita
Una metodica innovativa e uno strumento in più per la cura dell’aggressività del tumore. L’elettrochemioterapia, in grado di combattere la metastatizzazione locale e loco-regionale, è il frutto di studi congiunti di 4 dei più prestigiosi istituti di ricerca a livello internazionale (Institute Gustave Roussy di Villejuif in Francia, Institute of Oncology di Ljublyana in Slovenia, Herley Hospital di Copenhagen in Danimarca e UICC di Cork in Irlanda) ed è una delle eccellenze del “made in Italy” in campo medico scientifico. Questo approccio terapeutico, sfruttando il fenomeno fisico dell’elettroporazione attraverso impulsi elettrici intensi e brevi, permette di aumentare la permeabilità delle membrane cellulari. Ciò consente a farmaci con elevata tossicità intrinseca, ma con scarsa capacità di penetrare nelle cellule tumorali come alcuni chemioterapici, di penetrare e di svolgere la loro azione all’interno della cellula, altrimenti non possibile.
L’elettrochemioterapia e le sue applicazioni, sono state discusse al workshop tenutosi recentemente a Roma e presieduto dalla dottoressa Stefania Bucher, responsabile del reparto di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva dell’Istituto Dermatologico San Gallicano IRCCS di Roma, che ha affermato: «L’elettrochemioterapia è un trattamento loco-regionale e una terapia palliativa che risulta particolarmente efficace per patologie come metastasi da melanoma singole e in-transit, metastasi cutanee e sottocutanee da altri tumori, e alcuni tumori cutanei primitivi».
Studi clinici compiuti finora, e pubblicati sull'European Journal of Cancer, hanno rilevato un'efficacia nell'80 per cento delle lesioni trattate. «Abbiamo pazienti che dopo essersi sottoposti a cicli chemioterapici o radioterapici» ha proseguito la dottoressa Bucher, «presentano lesioni dolorose e invalidanti, spesso multiple. Grazie all’elettrochemioterapia abbiamo la possibilità di trattarle, attenuando dolore e sanguinamento e, in molti casi, di farle scomparire a livello cutaneo o sottocutaneo, migliorando considerevolmente la qualità della vita del paziente». I farmaci meglio indicati per l’elettrochemioterapia, quindi per l’uso combinato con gli impulsi elettrici, sono attualmente la bleomicina e il cisplatino. Gli scenari futuri, visti gli ottimi risultati ottenuti negli attuali ambiti di applicazione della metodologia, potrebbero prevedere, nei tumori della cute, un ampliamento del numero dei farmaci indicati per l’elettrochemioterapia e una maggiore complementarietà di questa con le tradizionali terapie.

Due geni collegati al carcinoma basale delle cellule
Gli scienziati della Decode Genetics (Islanda) hanno trovato due nuove varianti genetiche che sembrano accrescere il rischio di uno dei più comuni tipi di cancro alla pelle tra le persone di discendenza europea: il carcinoma basale delle cellule. Le due variazioni, secondo quanto affermano gli stessi ricercatori islandesi, non hanno alcun ruolo nella pigmentazione della pelle ma entrambe accrescono circa di tre volte le probabilità di sviluppare cellule del carcinoma basale. «Restano da indagare i motivi per cui questo accade», fa sapere Kari Stefansson, leader del team. La ricerca è stata condotta sui geni di oltre 30mila individui islandesi per identificare l’impatto delle variazioni genetiche localizzate sul cromosoma 1. Il carcinoma basale delle cellule è un tipo di cancro della pelle che si presenta sulle zone maggiormente esposte al sole. I cancri basali delle cellule non si spargono solitamente nelle altri parti del corpo, ma si diffondono nell'osso immediatamente sottostante. Questo cancro non porta alla morte, ma dovrebbe essere curato immediatamente.

Indirizzi utili
POLICLINICO UNIVERSITARIO AGOSTINO GEMELLI
Largo Agostino Gemelli 8 - 00168 Roma
Centralino: 06 30151
Prenotazioni/informazioni: 06 3551033.0-2
www.policlinicogemelli.it
Chirurgia generale e epatobiliare - Prof. Gennaro Nuzzo - 06 30151

OSPEDALE CIVILE SAN MATTEO DEGLI INFERMI
Via Loreto, 3 - 06049 Spoleto (PG)
Centralino: 07432101
Chirurgia Generale - professor Luciano Casciola

Torna ai risultati della ricerca