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A un anno dall’introduzione della vaccinazione contro l’ hpv

Minnie Luongo, N. 1/2 gennaio/febbraio 2009

È trascorso poco più di un anno dall’avvio della campagna vaccinale in Italia contro il Papillomavirus umano, che prevede l’offerta attiva e gratuita del vaccino anti HPV alle ragazze di 12 anni. Il punto della situazione è stato fatto lo scorso novembre a Nizza nel corso del congresso Eurogin (“EUropean Research Organization on Genital Infection and Neoplasia”). Il bilancio? Più che positivo sia in termini di sicurezza ed efficacia del vaccino, sia per quanto riguarda la risposta da parte della popolazione alla vaccinazione, che hanno fugato ombre e allarmismi di alcuni mesi fa.
Ad oggi sono due i vaccini disponibili contro questo virus: il bivalente, attivo contro i tipi virali 16 e 18, responsabili del 70 percento dei carcinomi del collo dell’utero (“Cervarix”, prodotto da GSK) e il quadrivalente, attivo contro i tipi 6, 11, 16 e 18 (“Gardasil”, prodotto da Sanofi Pasteur MSD).

Il virus HPV
L’HPV è diverso da altri virus. La maggior parte delle infezioni genitali sparisce spontaneamente senza causare malattie. Tuttavia, passare attraverso un’infezione senza sviluppare la patologia non vuol dire per una donna essere protetta da una possibile nuova infezione con lo stesso tipo di virus nel corso della sua vita. In altri casi, si sa che il virus può restare latente per anni senza provocare alcuna malattia ma con possibilità di riattivazione più in là nel tempo. Se il virus persiste, dopo un’infezione iniziale, una reinfezione o riattivazione, può causare lesioni che a loro volta possono progredire in cancro.
Tutte le regioni italiane, seppur con diverse tempistiche, hanno avviato i loro programmi vaccinali garantendo alle ragazze nate nel 1996 la possibilità di proteggersi contro il virus responsabile di molte patologie genitali femminili, tra cui il cancro del collo dell’utero. Alcune regioni, inoltre, hanno esteso a due o più le fasce d’età verso le quali la vaccinazione è gratuita o approvato un “social price” per tutte le altre coorti di donne verso le quali è indicata la vaccinazione.
Tra le regioni apripista ci sono la Basilicata e il Veneto. La prima, vera e propria pioniera, ha avviato la campagna di vaccinazione regionale a luglio 2007 decidendo di offrire attivamente e gratuitamente la vaccinazione anti HPV non solo alle 12enni ma anche a tutte le ragazze e giovani donne di 15, 18 e 25 anni, assicurando così, nell’arco di solo 8 anni, una copertura di tutte le fasce d’età per le quali è attualmente indicata la vaccinazione.
Il Veneto ha avviato la prima campagna di vaccinazione a gennaio 2008, introducendo, come la Basilicata, il “social price” (ossia un prezzo agevolato rispetto a quello della farmacia) per le fasce d’età tra i 13 e i 26 anni. Anche molte altre regioni, seguendo l’esempio di Veneto e Basilicata, hanno attivato il social price: Abruzzo, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Marche, Molise, Sardegna, Sicilia, Umbria e provincia autonoma di Trento.
A differenziare le scelte regionali, oltre che da un punto di vista di gratuità e/o agevolazioni a una o più fasce d’età, c’è anche la diversa offerta vaccinale. Ogni regione, infatti, tramite una gara pubblica, ha scelto con quale dei due prodotti, attualmente disponibili sul mercato, proteggere le donne.

Il vaccino
A Nizza è stato posto sotto la lente d’ingrandimento soprattutto il vaccino quadrivalente (anche perché a questo erano stati superficialmente attribuiti due decessi, avvenuti uno in Austria e un altro in Germania). A questo proposito, c’è da registrare che Gardasil® ha vinto il Premio Internazionale Galeno “2008 e, inoltre, il Premio Nobel 2008 per la medicina è stato assegnato allo scienziato tedesco Harald zur Hausen per la sua "scoperta della relazione causale tra papillomavirus umano e cancro del collo dell’utero"- asssieme ai due ricercatori francesi Françoise Barré-Sinoussi e Luc Montagnier -"per le loro scoperte sul vaccino anti Aids".

  • Indicazioni:
    Il vaccino quadrivalente contro l’HPV è indicato per la prevenzione varie delle principali patologie genitali (lesioni precancerose del collo dell'utero, della vulva e della vagina, cancro del collo dell'utero, lesioni genitali esterne - condilomi acuminati) causate dal Papillomavirus Umano (HPV) tipi 6, 11, 16 e 18. Il suo utilizzo è autorizzato per gli adolescenti (femmine e maschi) dai 9 ai 15 anni e per le donne dai 16 ai 26 anni.
    Le indicazioni del vaccino bivalente sono relative solo alla prevenzione delle lesioni precancerose cervicali e al cancro del collo dell’utero. Quest’ultimo è indicato per le ragazze e giovani donne dai 10 ai 25 anni.
  • Efficacia:
    Il vaccino quadrivalente ha mostrato un’efficacia fino al 100 percento contro le principali patologie causate dagli HPV 6-11-16 e 18, mentre il vaccino bivalente riporta attualmente un’efficacia nella prevenzione delle lesioni precancerose cervicali da HPV 16 e 18 pari al 90%.
    A questa efficacia si aggiungono i dati, relativi al solo vaccino quadrivalente, di ‘protezione crociata’ contro altri 10 tipi di HPV: 31-33-35-39-45-51-52-56-58 e 59. Tra questi, l’HPV 31 rappresenta, in Europa, il secondo tipo di virus più comune (dopo il tipo HPV 16) nel causare le lesioni precancerose cervicali.
  • Sicurezza:
    A conferma degli elevati e ampi dati di efficacia arrivano anche dagli Stati Uniti i dati relativi al profilo di sicurezza del vaccino Gardasil® (a pubblicarli, ad ottobre, è stato il Centro per il controllo e prevenzione delle patologie, CDC).Tra agosto 2006 e luglio 2008 sono stati monitorati, nelle ragazze e donne con un’età tra i 9 e i 26 anni vaccinate con Gardasil®, gli eventi avversi verificatisi post vaccinazione e rapportati con la frequenza in una popolazione non vaccinata. Nella popolazione vaccinata non è stato osservato un aumento del rischio di questi eventi. È stato infatti affermato che non esiste un nesso causale tra la vaccinazione e le reazioni avverse segnalate come “gravi”.

Il ruolo del pediatra
Ma i pediatri che cosa ne pensano? Visto che la vaccinazione contro il papillomavirus coinvolge dodicenni & dintorni, abbiamo chiesto il parere del professor Sergio Bernasconi, direttore Clinica Pediatrica e Dipartimento dell’età evolutiva, Università degli studi di Parma.
“Il vaccino ha cominciato ad essere usato negli Stati Uniti nel 2006. In Italia, durante la scorsa legislatura, è stato deciso di raccomandarlo, fornendolo gratuitamente, a tutte le bambine nell’arco del dodicesimo anno di vita e per le età successive fino al 26° anno di vita. In effetti, da questa decisione ministeriale, poi recepita dai vari sistemi sanitari regionali, derivano per il pediatra una serie di compiti fondamentali e di importanti responsabilità.
Il raggiungimento di un ampio impiego del vaccino su scala nazionale e la vigilanza per le possibili reazioni avverse richiedono infatti il buon funzionamento di una rete assistenziale di cui il pediatra, unitamente ad altri specialisti sanitari (igienisti, infettivologi, ginecologi, medici di medicina generale), fa istituzionalmente parte.
Il pediatra ricopre però un ruolo particolare per vari e ben comprensibili motivi. Nel nostro Paese esiste una pediatria di famiglia (Pediatria di Libera Scelta-PLS) che assicura una presenza specialistica sul tutto il territorio nazionale e che segue la maggior parte dei bambini per lo meno fino all’età puberale. Varie indagini conoscitive e l’esperienza diretta ci dicono che il PLS rappresenta un punto di riferimento e sa stabilire un rapporto di fiducia e di comunicazione con la maggior parte delle famiglie che, in genere, ne seguono i consigli e le raccomandazioni. Ciò è di particolare importanza per le vaccinazioni. E’ infatti interessante sottolineare come vari studi, che condivido sulla base della mia personale esperienza, dividano le madri, in base al loro atteggiamento nei riguardi della vaccinazione, in alcuni gruppi: quelle che accettano senza problemi il consiglio di vaccinare ; quelle che accettano ma con gran paura e titubanza e che ti chiederanno sempre “ ma lei a sua figlia lo consiglierebbe?”; quelle che posticipano il più possibile le vaccinazioni oppure ne accettano solo alcune, ed infine quelle (fortunatamente ampiamente minoritarie) che rifiutano di vaccinare i figli, spesso sulla base non solo di comprensibili, anche se spesso esagerate paure, ma di meno accettabili pregiudizi e/o di scelte più o meno a sfondo naturalistico”.

Una vaccinazione particolare
“Gli stessi studi, cui accennavo in precedenza- continua il professor Bernasconi- ci confermano che sulla decisione finale delle famiglie influisce sostanzialmente sia il rapporto generale di fiducia che si è andato a creare negli anni (l’educazione alla vaccinazione dovrebbe essere affrontata sin dalla gravidanza) sia il tempo specificamente dedicato a fornire spiegazioni scientificamente corrette ma rese con linguaggio semplice e chiaro sui singoli vaccini e sulle controversie che spesso ne hanno accompagnato l’introduzione su larga scala. Secondo alcune ricerche in questo settore molte madri che rifiutano le vaccinazioni hanno avuto esperienze negative con i loro pediatri di riferimento da cui non hanno avuto risposte soddisfacenti ai lori dubbi, oppure tempo dedicato ad un approfondimento delle controversie, mentre hanno trovato queste risposte in omeopati e “naturopati” che hanno dato loro ampie informazioni contro le vaccinazioni stesse.
Bisogna però anche sottolineare come la vaccinazione di cui stiamo discutendo sia sostanzialmente diversa da quelle fino ad ora consigliate non solo perché è la prima a porsi come obiettivo la prevenzione di un tumore diffuso e ancora gravato da un significativo livello di mortalità, ma soprattutto perché cerca di prevenire una malattia di cui il pediatra ha scarsa conoscenza essendo più tipica dell’età adolescenziale-adulta.
Tutte le altre vaccinazioni che siamo abituati a consigliare (dalla poliomielite al morbillo ad alcuni tipi di meningite) proteggono da malattie che noi pediatri ben conosciamo ed abbiamo imparato a temere per le gravi conseguenze che possono avere.
Vi è poi un secondo aspetto su cui riflettere : nel nostro Paese la decisione di fornire il vaccino gratuitamente in una determinata fascia d’età ha prodotto, tra quelli che consideriamo gli opinion leaders più seguiti dai pediatri nel settore delle vaccinazioni, un’ampia discussione che vede da un lato una grande maggioranza di favorevoli e dall’altro una minoranza di colleghi non contrari alla vaccinazione ma convinti che sarebbe stato più opportuno raccogliere maggiori dati su vari aspetti connessi alla vaccinazione stessa. Quest’ultima posizione è minoritaria anche in Europa dove la maggior parte degli Stati ha consigliato, o sta consigliando, di vaccinare (ad eccezione della sola Finlandia che ha deciso di attendere i risultati di uno studio- pilota attualmente in atto).
A questo punto sorgono spontanee due domande : qual è il grado di conoscenza che il PLS possiede sul vaccino HPV e quale il livello di sua condivisione sulla decisione di vaccinare ?
Alcune indagini eseguite molto recentemente su un ampio numero di medici sia negli Stati Uniti sia in Italia hanno cercato di dare una risposta a queste domande. Ne è emerso che il grado di conoscenza sulle malattie da HPV e sui vaccini specifici sono ben lungi dall’essere soddisfacenti tanto che gli stessi medici intervistati dichiarano di avvertire la necessità di migliorare le proprie conoscenze su questo specifico tema.
In particolare, in un’ampia indagine eseguita nel nostro Paese su PLS, pediatri ospedalieri e specializzandi in Pediatria è emerso che oltre il 90 percento degli intervistati, indipendentemente dal ruolo svolto, preferirebbe aumentare le proprie conoscenze soprattutto tramite incontri con rappresentanti delle vari branche specialistiche potenzialmente interessate al problema.
Per quanto riguarda la disponibilità comunque a vaccinare, è interessante notare che circa il 90 percento dei colleghi italiani intervistati nel 2006- in un periodo quindi in cui il vaccino non era ancor utilizzato nel nostro Paese- si diceva comunque propenso a consigliarlo. Questo dato coincide perfettamente con quanto rilevato in un’analoga inchiesta negli Stati Uniti.
Se si vanno poi ad analizzare i motivi che potrebbero ostacolare la diffusione della pratica vaccinale emergono in tutte le inchieste alcuni aspetti fondamentali di cui bisogna tener conto anche nella fase di educazione alla vaccinazione : 1) la paura degli effetti secondari indesiderati. E’ un problema che si pone sempre per ogni vaccinazione e a cui si potrà dare una risposta definitiva solo in un arco maggiore di tempo. Le sperimentazioni fin qui condotte non hanno comunque evidenziato nulla di significativo e va sottolineato che i vaccini non contengono virus vivi.
2) la difficoltà ad affrontare problematiche di sessualità connesse ad un vaccino contro malattie sessualmente trasmesse. Sempre secondo le suddette indagini solo il 20 percento dei PLS sembra affrontare sistematicamente problematiche sessuali con i propri assistiti. A mio giudizio la vaccinazione potrebbe rappresentare uno stimolo ad iniziare con la famiglia un dialogo su questo argomento che il PLS a cui si vogliono sempre più affidare competenze adolescentologiche dovrebbe sempre trattare nei modi e nei tempi corretti. Facendo questo si andrebbe anche incontro alla preoccupazione, avanzata da alcuni, che la vaccinazione possa in qualche modo incoraggiare un’attività sessuale precoce e non protetta.
3) Il timore, avanzato da alcune autorità sanitarie, che la vaccinazione possa ulteriormente diminuire l’utilizzazione del pap test (già non ottimale soprattutto in alcune zone del nostro Paese) che deve invece essere assolutamente incentivato perché il vaccino per sua stessa composizione si pensa possa prevenire i tumori provocati dai tipi 11 e 16 del virus che rappresentano il 70 percento circa della totalità dei tumori della cervice uterina”.
“In conclusione- dice Bernasconi, che è anche vicepresidente della Società italiana di Pediatria Preventiva e Sociale- ritengo che si sia solo all’inizio di un percorso che per risultare ottimale deve passare attraverso una più approfondita preparazione dei PLS che si troveranno sempre più a gestire questa problematica, e cui vanno forniti gli strumenti conoscitivi e la capacità comunicativa per rendere accettabile e comprensibile la necessità di vaccinare contro l’HPV tutte le loro pazienti nelle fasce di età consigliate”.

Un nuovo network internazionale per la salute delle donne
Nonostante i mezzi informativi a disposizione della popolazione, le donne sono ancora poco informate sulla prevenzione, trattamenti e conseguenze del cancro del collo dell’utero, un tema che provoca in loro preoccupazione e ansia. Lo rivela un sondaggio, condotto in Europa tra le donne che hanno ricevuto una diagnosi “anormale” a seguito dello screening, e reso noto a Nizza in occasione della presentazione ufficiale del network “Women Against Cervical Cancer” (WACC), una nuova fondazione internazionale che raccoglie organizzazioni volontarie, istituzioni, Ong e persone impregnate nella lotta contro il cancro del collo dell’utero. Attraverso iniziative educazionali messe in atto dai “professionisti della salute” e rivolte alla popolazione, WACC intende ampliare la conoscenza su causa e su vie di prevenzione associate a questa malattia.
Oltre a fornire informazioni e ad avviare programmi educazionali, il network WACC vuole accompagnare le donne durante tutto il percorso che devono affrontare prima, durante e dopo i trattamenti medici per curare il cancro del collo dell’utero. Questo obiettivo sarà raggiunto grazie ad un forum di assistenza per tutte le donne, con la messa a disposizione di materiali informativi e l’offerta di un supporto psicologico per tutte quelle donne che lo richiedano.
Commenta il professor Sergio Pecorelli, primario del dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell’Università di Brescia e vicepresidente di WACC: “Lo scopo principale del network WACC è di colmare il vuoto esistente sulla conoscenza del cancro del collo dell’utero, sulla sua prevenzione e sui trattamenti. Molto importante, come evidenziato dal sondaggio, è anche l’aspetto emotivo legato a questa patologia che può avere un risvolto sul loro futuro di donne e di madri. Le donne hanno bisogno di sapere e di essere rassicurate sul fatto che anche a fronte di un risultato anomalo da un test di screening, se la malattia è presa in tempo, oggi è possibile curarsi con successo e continuare ad avere una vita normale.”
WACC gode del patrocinio di EUROGIN e, in occasione della sua presentazione, esperti provenienti da tutto il mondo (compresi membri dell’Organizzazione mondiale della Sanità, della Federazione Internazionale di ginecologia e ostetricia (FIGO) e dell’International Planned Parenthood Federation (IPPF), associazioni pazienti e altre organizzazioni) hanno firmato un manifesto di impegno per la lotta contro il cancro del collo dell’utero.
In Italia il network WACC riunisce quattro importanti associazioni: l’Osservatorio Nazionale sulla salute delle donne (“Onda”), Spazio Prevenzione Onlus, Donne in Rete e Asso Iris Basilicata. Con loro è anche presente l’associazione di stampa medica Unamsi e un gruppo di giornaliste italiane da sempre impegnate sui temi della salute.

Perché WACC
Obiettivi principali:
Diminuire l’incidenza delle patologie cervicali e del cancro attraverso:

  • educazione dei professionisti della salute per una migliore circolazione delle informazioni;
  • promozione della conoscenza tra le donne sulle infezioni da HPV, le patologie correlate, il cancro del collo dell’utero attraverso l’impegno delle organizzazioni femminili e delle associazioni di pazienti;
  • spingere le donne verso azioni rivolte alla tutela della propria salute e a quella delle loro famiglie.
    Attività:
  • WACC Forum: incontro annuale dedicato ai professionisti della salute, alle associazioni pazienti, alle organizzazioni femminili e alla popolazione per condividere le informazioni sui progetti in corso nei vari Paesi europei (Il primo WACC Forum si è svolto il 12 Novembre 2008). www.eurogin.com/2008/wacc/program.html;
  • WACC Network : piattaforma online, attrverso il sito internet WACC, che diffonde attivamente informazioni sulla patologia e la prevenzione del cancro del collo dell’utero;
  • WACC Educazione: creazione di kit educazionali predisposti per campagne pubbliche d’informazione e rivolti alla popolazione;
  • Sondaggio WACC: questionari per accertare il livello di conoscenza sull’HPV tra la popolazione;
  • Premio WACC: premio europeo dedicato alla salute delle donne, consegnato al progetto, che avrà un impatto significativo sulla popolazione con l’obiettivo di aumentare la conoscenza sulle patologie da HPV e sulla corretta prevenzione.

Indirizzi utili

Prof. Sergio Bernasconi
• Professore Ordinario - SSD: MED/38 - pediatria generale e specialistica
Email: sbernasconi@ao.pr.it
Tel: 0521-290456-033524 Fax: 0521-290458

SPEDALI CIVILI DI BRESCIA
Piazzale Spedali Civili, 1 - 25100 Brescia
Centralino: 030 399951
Prenotazioni/informazioni: 030 3702209
www.spedalicivili.brescia.it
Ostetricia e ginecologia II - Prof. Sergio Pecorelli – tel. 030 3995341

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