Linfoma non-Hodgkin: tumore in crescita ma sempre piu’ curabile

Minnie Luongo, N. 4 aprile 2009

Ogni anno in Italia sono 12.000 le nuove diagnosi di linfoma “Non - Hodgkin”: si tratta di numeri importanti e decisamente in crescita, purtroppo. Di contro, gli esperti assicurano che nuovi dati confermano l’efficacia di un farmaco (rituximab) nel trattamento di tale linfoma e della leucemia linfatica cronica, la forma più diffusa di leucemia.

A Genova il “Post-ASH”
Anche quest’anno, per la seconda volta, è sbarcato a Genova il Meeting Educazionale Post-ASH, patrocinato dalla Società Italiana di Ematologia ed ispirato al più importante congresso mondiale di ematologia, quello dell’American Society of Hematology (ASH). Alla manifestazione, cui hanno partecipato oltre 250 tra i maggiori esperti italiani di ematologia, si è discusso circa i più importanti progressi emersi in quest’ultimo anno nell’ambito della ricerca nel trattamento delle malattie ematologiche. Sottolinea il professor Angelo Michele Carella, direttore della Divisione di Ematologia- A.O.U. San Martino di Genova: “Com’è noto, il Congresso mondiale ASH si svolge ogni anno in una città diversa degli Stati Uniti (l’ultimo si è svolto a San Francisco). Ci siamo chiesti allora se non fosse il caso di trasferire nel nostro Paese questo importante appuntamento, soprattutto poiché le tante e preziose informazioni, durante il convegno americano, vengono “disperse” in oltre 30 sale diverse dove parlano i massimi esperti. Ecco, quindi, che per la seconda volta, abbiamo scelto i Magazzini del Cotone di Genova quale sede italiana in cui riferire e commentare i più recenti successi registrati dalla ricerca che riguarda l’ematologia”.

Uno sguardo alla situazione attuale
Il linfoma Non- Hodgkin colpisce prevalentemente gli adulti in una fascia di età compresa tra i 45 e i 70 anni. Il 55 percento delle diagnosi sono di tipo “aggressivo” o a crescita rapida; il 45 percento, invece, sono forme cosiddette “indolenti”, a sviluppo lento. Per di più siamo davanti ad una triste previsione, sottolineano gli esperti: il linfoma Non-Hodgkin (LNH) sarà tra vent’anni la neoplasia più diffusa a livello mondiale(in Liguria le stime parlano di 10 nuovi casi l’anno ogni 100.000 abitanti).
Esistono oltre 30 diversi sotto-tipi di linfoma Non-Hodgkin (nella maggior parte caratterizzati da cellule B maligne), che vengono classificati a seconda di vari fattori quali il tasso di crescita, la localizzazione ed alcune caratteristiche (istologiche) delle cellule tumorali. La prognosi dipende dalla massa tumorale, dal numero delle aree dell’organismo colpite, dall’età del paziente e da altri fattori. È importante considerare tali fattori nel momento della scelta dello specifico regime terapeutico per il singolo paziente. Attualmente le opzioni terapeutiche per il linfoma Non-Hodgkin includono il cosiddetto “watch and wait” per i pazienti asintomatici allo stadio avanzato, la chemioterapia, la terapia con anticorpi monoclonali, le radiazioni, l’utilizzo di farmaci biologici e il trapianto di midollo osseo.
In particolare, i farmaci biologici, o “target”- come gli anticorpi monoclonali- rappresentano una svolta nella terapia: colpendo con precisione solo le cellule malate senza danneggiare quelle sane, costituiscono delle importanti realtà per i pazienti. Tra questi, rituximab si conferma lo standard terapeutico per il trattamento del LNH. Nuovi dati significativi sono stati riportati nella terapia di mantenimento del LNH follicolare indolente. In particolare, i risultati di follow-up a sei anni di uno studio condotto da un gruppo di esperti della Organizzazione Europea per la Ricerca ed il Trattamento del Cancro (EORCT) hanno dimostrato che i pazienti con LNH follicolare indolente ricaduto che ricevono terapia di mantenimento con rituximab hanno una mediana di sopravvivenza libera da progressione della malattia tre volte superiore rispetto ai pazienti che non ricevono terapia di mantenimento con rituximab (3.7 anni vs. 1.3 anni). Spiega il professor Angelo Michele Carella: “Oggi la terapia si è avvantaggiata dell’introduzione del rituximab in associazione con la chemioterapia e, recentemente, una svolta di grande rilievo è stata data dalla dimostrazione del ruolo che la terapia di mantenimento con rituximab può avere nei pazienti con questo tipo di linfoma”. Rituximab, inoltre, ha recentemente ricevuto parere positivo in Europa per il trattamento di prima linea della leucemia linfatica cronica (LLC). “Senza dimenticare- sottolinea sempre Carella- che questo farmaco ci permette di condurre un numero sempre maggiore di pazienti verso il trapianto di cellule staminali”.

La curva ascendente della leucemia
In tutto il mondo l’incidenza della leucemia nelle sue varie espressioni cliniche è in continuo aumento. Nell’ambito dei Paesi occidentali il nostro Paese detiene un non invidiabile primato: l’Italia, infatti, si colloca al primo posto con 10-12 nuovi casi all’anno ogni 100.000 abitanti (fonte: sito AIL, Ottobre 2008). Nella sola Liguria si registrano circa 25 nuovi casi l’anno ogni 100.000 abitanti. Dati significativi sono stati riportati da rituximab nel trattamento della LLC, la forma più comune di leucemia negli adulti, che rappresenta il 25-30 percento di tutte le leucemie.
Nei pazienti precedentemente non trattati, lo studio internazionale CLL-8, condotto in 191 centri di 11 Paesi cui hanno partecipato 817 pazienti, ha dimostrato che il tempo mediano trascorso fino al momento in cui si verifica una progressione di malattia è di 42.8 mesi nel gruppo trattato con rituximab più chemioterapia, rispetto ai 32.3 mesi nel gruppo trattato con sola chemioterapia. E ciò equivale a quasi un anno in più di “libertà” dalla malattia.
Sempre a Genova, durante l’incontro del Post-ASH, un altro esperto ha commentato i dati emersi recentemente. Si tratta di Pier Luigi Zinzani, professore associato di Ematologia all’Università di Bologna, che ha riferito: ““Rituximab, oltre ad essere un caposaldo nel trattamento di prima linea del linfoma Non-Hodgkin, si è dimostrato anche il farmaco ideale nel trattamento della leucemia linfatica cronica. I risultati dello studio CLL-8 si aggiungono a evidenze scientifiche crescenti, che sottolineano il ruolo di primo piano che rituximab rivestirà nella gestione di questa patologia, che rimane, ad oggi, una malattia potenzialmente fatale e incurabile. Sulla base di tali risultati possiamo affermare che questo tipo di trattamento ha aperto nuove frontiere nell’approccio terapeutico, migliorando la qualità di vita e l’aspettativa di vita del paziente”. “Parliamo di un farmaco- ha concluso il professor Zinzani- la cui efficacia è davvero più che collaudata: in Italia disponibile già dal 2000-2001, è oggi in commercio in tutto il mondo”.
Altre indicazioni che sono emerse nell’incontro genovese riguardano aspetti a dir poco importanti. Uno per tutti: per garantire il migliore trattamento del paziente, hanno sottolineato gli specialisti, è fondamentale considerare le implicazioni spesso correlate alle terapie di prima linea. Un esempio significativo e’ l’anemia chemio-indotta, che nel 50 percento dei casi non viene trattata. Per risolvere questa patologia e’ importante adottare terapie di supporto appropriate, quali per esempio gli agenti stimolanti l’eritropoiesi, come l’eritropoietina beta. Questo tipo di approccio consente di migliorare il quadro generale del paziente e, quindi, di garantire l’adesione al trattamento farmacologico.

Il linfoma non-Hodgin

• Il Linfoma Non-Hodgkin (LNH) è la forma più diffusa di linfoma
• L’incidenza del Linfoma Non- Hodgkin è aumentata dell’80 percento rispetto agli anni Settanta
• Si stimano oltre 360.000 decessi all’anno causati da questa patologia
• Solo in Italia si registrano 12.000 nuovi casi ogni anno
• Il 55 percento delle diagnosi riguarda forme aggressive o a crescita rapida
• Il 45 percento riguarda invece la forma indolente, a sviluppo lento
• Il linfoma Non-Hodgkin colpisce principalmente gli adulti, con un picco di casi tra i 45 e i 60 anni
• La probabilità di ammalarsi aumenta con l’età.

Ci sono quattro stadi di linfoma Non-Hodgkin, secondo la classificazione Ann Arbor, che si basa sulla diffusione del tumore nell’organismo:

1. Stadio I Il tumore coinvolge un’area localizzata, spesso un singolo linfonodo e la regione circostante; tipicamente non ci sono sintomi.
2. Stadio II Il tumore coinvolge più di un linfonodo da una parte del diaframma o una regione linfonodale, più un’area o un organo nelle vicinanze.
3. Stadio III Il tumore coinvolge regioni linfonodali da entrambi i lati del diaframma e un organo o un’area vicino ai linfonodi, la milza o un altro organo.
4. Stadio IV Il tumore coinvolge uno o più organi e il midollo osseo, oppure la pelle.

Il linfoma non-Hodgkin aggressivo
Poiché le due forme principali di linfoma Non-Hodgkin hanno prognosi molto differenti, sono diverse le strategie terapeutiche:
Il linfoma aggressivo (grado medio/alto) si divide e si moltiplica rapidamente nell’organismo. Se viene trattato, la sopravvivenza mediana è di 5 anni, con il 30 – 40 percento dei pazienti che ottiene una remissione. I pazienti diagnosticati e trattati negli stadi iniziali della forma aggressiva hanno maggiori probabilità di guarire e sono meno soggetti a successive ricadute. Poiché la guarigione è una possibilità reale, il trattamento è più aggressivo. Tradizionalmente, il trattamento per il linfoma Non-Hodgkin aggressivo è stata la chemioterapia standard CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone) e/o chemioterapia ad alto dosaggio con trapianto autologo. L’utilizzo dell’anticorpo monoclonale rituximab in combinazione con la chemioterapia standard (CHOP) è stato approvato dalle autorità regolatorie europee nel 2002. L’approvazione, basata sui risultati di uno studio randomizzato di fase III che ha dimostrato un prolungamento della sopravvivenza e un miglioramento delle possibilità di cura per i pazienti trattati con il trattamento combinato rispetto alla sola chemioterapia CHOP, ha portato l’utilizzo di rituximab + CHOP a diventare il nuovo standard terapeutico per i pazienti con linfoma Non-Hodgkin aggressivo.

Trattamento del linfoma indolente
• Il linfoma indolente (basso grado) si divide e moltiplica nell’organismo più lentamente, rendendo più difficile la diagnosi iniziale. I pazienti possono convivere molti anni con la malattia, ma a differenza della forma aggressiva non esiste possibilità di cura con i trattamenti standard. Generalmente, i pazienti hanno alte percentuali di risposta al primo ciclo di trattamento, seguiti da diverse ricadute. Tipicamente, un paziente con forma indolente viene trattato cinque o sei volte, e di solito il tasso di risposta è progressivamente inferiore con il susseguirsi dei cicli terapeutici. Ad agosto 2004 le autorità europee hanno approvato rituximab in combinazione con la chemioterapia CVP come trattamento di prima linea per il linfoma indolente. L’approvazione si è basata sui dati di uno studio randomizzato di fase III che ha confrontato rituximab in combinazione con chemioterapia CVP (ciclofosfamide, vincristina e prednisolone) rispetto alla sola chemioterapia CVP; i risultati hanno dimostrato che la combinazione migliora in maniera significativa la sopravvivenza globale (Overall Survival), il tempo al fallimento della terapia (Time to Treatment Failure - TTF), il tempo alla progressione della malattia (Time to Progression - TTP), la percentuale di risposta globale (Overall Response Rate - ORR) e la percentuale di risposta completa (Complete Response Rate - CR) rispetto al trattamento con la sola chemioterapia

News oncologiche dall’ASH di San Francisco
Nuovi dati significativi emersi da due studi pilota di fase III, presentati al 50° Congresso Annuale dell'American Society of Hematology di San Francisco, dimostrano che pazienti con leucemia linfatica cronica (LLC) trattati con MabThera (rituximab) in combinazione con la chemioterapia, vivono notevolmente più a lungo senza progressione della malattia rispetto ai pazienti trattati con la sola chemioterapia. I risultati potrebbero aprire la strada a un nuovo approccio terapeutico per questa forma incurabile di leucemia negli adulti.
Ecco, in sintesi, i risultati fondamentali di questi due studi.

• Pazienti precedentemente non trattati: lo studio CLL-8 ha dimostrato che a due anni, vivono senza progressione della malattia più di tre quarti (76,6%) dei pazienti in trattamento con MabThera più chemioterapia, rispetto al 63,3% dei pazienti trattati con la sola chemioterapia.
• Pazienti con malattia recidivante/refrattaria: lo studio REACH ha dimostrato che con MabThera, i pazienti con malattia recidivante vivono una media di dieci mesi più a lungo senza progressione della malattia rispetto ai pazienti sottoposti alla sola chemioterapia (30,6 mesi e 20,6 mesi rispettivamente).
  Il professor Michael Hallek dell’Ospedale Universitario di Colonia( Germania,) ha dichiarato: “Con l’emergere di nuove terapie, la gestione dell’LLC cambierà notevolmente e i medici potranno offrire più opzioni terapeutiche e maggiori speranze ai loro pazienti”.

La leucemia linfatica cronica
Che cos’è
La LLC è il più comune tipo di leucemia che colpisce gli adulti e rappresenta circa il 25-30 percento di tutte le leucemie; la sua incidenza nei Paesi occidentali è circa del 2-4 per 100.000 ed è doppiamente diffusa negli uomini rispetto alle donne. E’ considerata una malattia “indolente” e colpisce prevalentemente gli anziani.
Le cause
Sono in larga misura sconosciute. Tuttavia, alcuni fattori sembrano contribuire allo sviluppo di neoplasie, tra cui: fattori genetici, compromissione del sistema immunitario e virus.
I sintomi
E’ una malattia silente; per questo circa il 70 percento dei pazienti sono asintomatici al momento della diagnosi. Per i malati che ne presentano, i sintomi possono essere i seguenti:

• Noduli ingrossati non dolorosi in collo, ascelle, addome e inguine
• Infezioni ricorrenti, correlate ad una scarsa funzionalità del sistema immunitario
• Perdita di peso
• Febbre
• Sudorazioni notturne
• Affaticamento eccessivo
• Sensazione di gonfiore addominale (generalmente dovuta ad un ingrossamento della milza)

Il trattamento
I trattamenti sono generalmente mirati al controllo della malattia attraverso la gestione dei sintomi (terapia palliativa) piuttosto che alla guarigione (terapia curativa). Nel tempo i trattamenti perdono la loro efficacia. Per questa ragione, si ritiene opportuno non iniziare il trattamento fino a quando non si renda necessario controllare i sintomi della malattia. I trattamenti disponibili includono: chemioterapia; terapia con anticorpi monoclonali; chemioterapia con trapianto di cellule staminali.

Il linfoma
Il linfoma è un tipo di tumore che si può sviluppare quando si verifica un errore nella produzione dei linfociti. Come risultato, si ha una cellula anomala che diventa tumorale a causa di una velocissima ed infinita replicazione. Come i linfociti normali, anche quelli maligni possono svilupparsi in diverse parti del corpo come: linfonodi, milza, midollo osseo, sangue od altri organi.
Ci sono due tipologie principali di tumore del sistema linfatico:

1. il linfoma di Hodgkin;
2. il linfoma Non-Hodgkin.

Il linfoma Non-Hodgkin comprende un gruppo di molti tumori diversi strettamente correlati che colpiscono il sistema linfatico. I sintomi del linfoma Non-Hodgkin sono: ingrossamento dei linfonodi (del collo, delle ascelle, dell’inguine, del torace e dell’addome), perdita di peso senza spiegazioni, febbre, sudorazione intensa (soprattutto notturna), e/o forte prurito. Tuttavia questi sintomi possono anche indicare altri problemi che non sono legati ai tumori, come ad esempio un’infezione. Non esistono test per diagnosticare precocemente il linfoma Non-Hodgkin, e se i sintomi persistono è essenziale un consulto medico.

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