L’alimentazione nel bambino con patologia oncologica

Lara Bettinzoli, N. 5 maggio 2009

Un bambino con patologia tumorale necessita di particolari attenzioni alimentari: la sua dieta deve garantire una nutrizione sicura, buona idratazione e fornire adeguate quantità di calorie apportate da proteine, carboidrati e grassi. Debbono essere inoltre presenti nella giusta quantità vitamine, minerali e liquidi in una consistenza da lui tollerata.

In molti casi, per il piccolo paziente oncologico, l’alterazione del metabolismo causata dalla malattia e gli effetti collaterali dei trattamenti di chemioterapia e radioterapia (nausea, stomatite, alterazione del gusto e dell’olfatto…) non favoriscono una corretta assunzione di cibo. Questo squilibrio può causare un progressivo dimagrimento ed anche ridurre l’efficacia delle terapie, aumentando il rischio di complicanze infettive a causa della diminuzione delle difese immunitarie.
«Il bambino affetto da malattia oncologica deve seguire una dieta in grado di coprire i fabbisogni nutrizionali propri della sua età, secondo quanto stabilito dai “Livelli di Assunzione Raccomandata di Energia e Nutrienti” (LARN), a cui vanno applicate le linee guida dietetiche relative alle specifiche patologie» ci spiega il Dott. Pietro Antonio Migliaccio, libero docente in scienza dell'alimentazione, medico nutrizionista – dietologo e specialista in gastroenterologia. Il Prof. Migliaccio ha coordinato un lavoro sull’alimentazione del bambino con patologia oncologica, durato quasi due anni, al quale hanno partecipato nutrizionisti, oncologi e pediatri, tra i migliori d’Italia. Il risultato di questo lavoro è stato pubblicato nel volume “L’alimentazione e il bambino con patologia oncologica” nel quale, oltre a trattare anche altre problematiche, come la riabilitazione, la nutrigenomica e l’etica, sono riportati i decaloghi cioè il comportamento alimentare da seguire nelle varie fasi della terapia e le rispettive relazioni di riferimento;  è riportato inoltre l’elenco delle associazioni e dei centri ai quali ci si può rivolgere.

Prof. Migliaccio, quali sono i parametri per valutare lo stato nutrizionale del piccolo paziente oncologico?
«E’ necessario effettuare un'anamnesi alimentare. Rilevare peso, statura, circonferenza toracica, circonferenza brachiale, circonferenza vita, circonferenza fianchi, rapporto circonferenza vita/ circonferenza fianchi, rapporto circonferenza vita/altezza. Rilevare quattro misure plicometriche: plica tricipitale, plica bicipitale, plica sottoscapolare e sovrailiaca. Rilevare la circonferenza cranica nei bambini di età inferiore ai 3 anni. Stabilire gli indici dello stato di nutrizione (albuminemia, prealbuminemia, transferrina). Screening iniziale della Capacità Antiossidante Totale (TAC) sia della dieta che plasmatica. Valutazione della densità minerale ossea (Bone Mineral Density - BMD); RX della mano non dominante per la determinazione dell'età scheletrica. Importante anche l’inquadramento psicologico».

Quale è la dieta adeguata ad un bambino affetto da tumore?
«Durante il ricovero è necessario che il bambino segua una dieta varia ed equilibrata tale da coprire i fabbisogni nutrizionali propri della sua età e del suo sesso, secondo quanto stabilito dai "Livelli di Assunzione Raccomandata di Energia e Nutrienti" (LARN), allo scopo di garantire un adeguato accrescimento e promuovere una corretta alimentazione. La dieta deve essere personalizzata ed elaborata in collaborazione con il medico oncologo, il medico nutrizionista, il medico pediatra e il dottore in dietistica».

Può indicare delle raccomandazioni generali?
«Garantire adeguati apporti di energia; seguire una alimentazione sana ed equilibrata nei nutrienti: della quota calorica giornaliera, il 55-60% deve essere rappresentato dai carboidrati, il 12-15% dalle proteine e meno del 30% dai lipidi; mantenere un rapporto equilibrato fra proteine animali e vegetali e tra zuccheri semplici e zuccheri complessi; limitare i fuori pasto e garantire un apporto di fibra pari a 0,5g/kg/die. In particolare è importante assicurare un adeguato apporto di calcio e proteine nella dieta giornaliera allo scopo di garantire un corretto accrescimento e di evitare un basso picco di massa ossea. In base allo stato nutrizionale del bambino sarà necessario valutare eventuali supplementazioni con calcio, vitamina D e bifosfonati. Allo scopo di prevenire lo squilibrio ossidativo dello Stato Redox il bambino deve seguire una dieta ricca di alimenti di origine vegetale (frutta e verdura) ad alto contenuto di antiossidanti scelti sulla base di database specifici».

Alcuni cibi possono interagire con i farmaci?
«Si è possibile, ed è per questo che occorre elaborare una dieta che tenga conto della potenziale interferenza del cibo con i parametri farmacocinetici della terapia antineoplastica e con la biodisponibilità del farmaco; tali interazioni sono complesse e non generalizzabili e pertanto devono essere valutate per ogni singolo chemioterapico».

Quando si ricorre alla nutrizione artificiale?
«Quando si vuole prevenire o correggere uno stato di malnutrizione, contrastando la cachessia neoplastica (Nutrizione di Supporto o Aggiuntiva). Quando si vuole migliorare l'efficacia della chemioterapia, potenziandone la risposta e riducendone la tossicità (Nutrizione Adiuvante). Quando si vuole interferire nella crescita neoplastica con l'aggiunta o la sostituzione di diversi substrati (Farmaconutrizione o Manipolazione Nutrizionale). Ma anche per provvedere inoltre alle necessità nutrizionali in pazienti con insufficienza intestinale prolungata (Terapia Nutrizionale Sostitutiva), e per migliorare la tollerabilità e il completamento del programma di chemioterapia e/o di radioterapia».

Come avviene la nutrizione nei bambini sottoposti a trapianto di cellule staminali allogeniche?
«Bisogna distinguere tra Nutrizione Parenterale Totale (NPT) e quella per via Orale (per OS). La NPT rappresenta la terapia nutrizionale di scelta nei casi di bambini sottoposti a trapianto di cellule staminali allogeniche. L'avvio del programma presuppone una corretta valutazione dello stato nutrizionale in ogni paziente oncologico; parimenti è necessario prevedere la durata del digiuno durante le fasi di terapia per mettere in atto solo in questi pazienti la nutrizione artificiale di supporto.
Nel paziente trapiantato la NPT deve garantire:

• substrati energetici esogeni al fine di assicurare un risparmio delle riserve endogene di proteine e grassi;
• quantità di amminoacidi sufficienti per la sintesi proteica;
• vitamine e minerali per supplire alle perdite;
• liquidi per una corretta idratazione;
• grassi per un addizionale apporto calorico e per prevenire il deficit di acidi grassi essenziali.

Le variazioni riguardanti l'apporto calorico, volumi e velocità d'infusione o la compatibilità tra le varie soluzioni infuse devono essere attentamente valutate giorno per giorno da personale adeguatamente addestrato e continuamente aggiornato. E' indispensabile garantire la sterilità del catetere venoso centrale e della sacca durante le manovre di introduzione dei singoli componenti».

Quali sono invece i consigli dietetici ed igenico comportamentali per la nutrizione per OS?
«Gli operatori che si occupano della preparazione dei pasti devono rispettare le seguenti indicazioni igienico comportamentali: lavarsi accuratamente le mani con sapone ed acqua calda; lavare gli utensili, le pentole e i piani di lavoro, rispettare la giusta temperatura di preparazione e la conservazione degli alimenti, non lasciare i cibi deperibili a temperatura ambiente (latticini, formaggi, uova, carne...etc). La nutrizione per os durante la terapia immunosoppressiva o comunque in soggetti immunosoppressi deve prevedere l'elaborazione di una dieta a bassa carica microbica».

Come è l’alimentazione nel bambino disfagico con patologia oncologica?
«La disfagia pediatrica è un problema spesso sottostimato e non adeguatamente trattato. Le forme tumorali che possono provocare una disfagia di tipo meccanico o su base funzionale, sono quelle della testa e del collo; inoltre esiste una disfagia causata dal trattamento chemio-radio terapico o in seguito ad interventi ablativi. Tra gli effetti collaterali della chemioterapia i disturbi della deglutizione sono presenti fino al 50% dei pazienti. In questo quadro generale sono scarsi i dati della letteratura che possono farci rilevare la percentuale della disfagia nella popolazione di bambini affetti da un tumore. La dieta per la disfagia richiede una particolare attenzione per la preparazione del cibo, il rispetto di adeguate norme igieniche e comportamentali e la verifica della tollerabilità individuale, secondo procedure e prassi che possono essere gestite al meglio in presenza di un gruppo di lavoro interdisciplinare (logopedista, nutrizionista, dietista, infermiere, ecc.) con specifiche competenze ed esperienza. La dieta deve essere in grado di coprire i fabbisogni nutrizionali propri dell'età e del sesso del paziente, secondo quanto stabilito dai "Livelli di Assunzione Raccomandata di Energia e Nutrienti" (LARN), a cui vanno applicate le linee guida dietetiche relative alle specifiche patologie. La dieta deve offrire una nutrizione sicura e buona idratazione e quindi fornire adeguate calorie, proteine, vitamine, minerali e liquidi in una consistenza tollerata dal paziente.
La consistenza degli alimenti sulla base delle tipiche caratteristiche reologiche rappresenta un momento fondamentale per la gestione nutrizionale del bambino disfagico. Nella pratica clinica le diete per la disfagia sono divise in più livelli in base al grado di difficoltà nella deglutizione del paziente.
E' compito del logopedista/foniatra definire il grado di disfagia e conseguentemente il livello di dieta più idoneo, mentre il dottore in dietistica presterà una speciale attenzione all'adeguatezza nutrizionale di ciascuna delle diete approntate. E' necessario informare i pazienti (quando possibile), i caregivers ed i familiari sulle modalità di gestione dell'alimentazione (modalità di preparazione ed arricchimento degli alimenti, tecniche posturali ottimali, ausili indicati per la somministrazione di alimenti) ed al momento della dimissione addestrare i familiari sul monitoraggio del peso corporeo e sulla valutazione dell'assunzione dietetica».

Quali sono gli obiettivi fondamentali per la gestione nutrizionale del bambino disfagico con patologia oncologica?
«Garantire apporti adeguati di energia, di macro e micronutrienti per una crescita e uno sviluppo ottimale; fornire liquidi in forma adeguata garantendo il mantenimento del bilancio idrico; offrire alimenti ad alta densità di energia e nutrienti; prevenire il ristagno di alimenti nella cavità orale, nella faringe e nell'esofago; prevenire il passaggio di alimenti solidi e di liquidi nelle prime vie aeree e nella trachea; utilizzare pietanze che possano favorire la deglutizione; garantire l'appetibilità del cibo variando alimenti, odori, sapori, preparazioni; favorire, se possibile, l'autosufficienza del paziente in relazione a modi e tempi dell'alimentazione».

Programma riabilitativo del bambino con malattia oncologica
Allo scopo di realizzare un trattamento riabilitativo in primo luogo è necessario effettuare alcune valutazioni, quali quella  muscolo scheletrica, neurologica, visiva, respiratoria, nutrizionale.
Gli obiettivi del progetto riabilitativo del bambino con patologia oncologica sono i seguenti:

• Prevenire i danni secondari
• Recuperare le funzioni deficitarie
• Promuovere il massimo livello possibile di indipendenza funzionale
• Svolgere una funzione palliativa allo scopo di mantenere o di aumentare il confort e l'indipendenza nello stato di malattia

E' fondamentale il coinvolgimento dei genitori e dei familiari nella realizzazione del programma riabilitativo; debbono infatti essere in grado di seguire il bambino durante l'esecuzione degli esercizi ed anche farli effettuare a domicilio e in qualsiasi altra circostanza. In questo modo è possibile raggiungere più facilmente gli obiettivi prefissati.

Consigli per una dieta equilibrata per bimbi con malattia oncologica
Durante la giornata l'alimentazione deve essere suddivisa in tre pasti principali (colazione, pranzo, cena) e due spuntini (metà mattina e metà pomeriggio). La prima colazione può essere a base di latte parzialmente scremato o succo di frutta o the od orzo insieme a fette biscottate o biscotti secchi o cereali; oppure può essere una colazione di tipo salato a base di pane e prosciutto crudo e/o formaggio. Gli spuntini dovranno essere preferibilmente a base di frutta fresca o yogurt o crackers. A pranzo e a cena completare sempre con un contorno a base di verdura. Variare la scelta delle pietanze durante la settimana prevedendo: 3 volte carne, 3 volte pesce, 2 volte legumi, 2 volte formaggio, 2 volte prosciutto crudo o bresaola, 2 volte l'uovo. Limitare l'assunzione di sale. Preferire le cotture alla griglia, al vapore, al cartoccio, al forno, in umido. Abbinare sempre alla corretta alimentazione una buona attività fisica.
IMPORTANTE:

1. non saltare i pasti;
2. le patate non vanno considerate come verdura ma vanno utilizzate in sostituzione di pane, pasta o riso;
3. ricordarsi di non eccedere nei condimenti, utilizzando con moderazione olio extra vergine d'oliva, aggiungendolo agli alimenti dopo la cottura;
4. limitare le quantità di zucchero, miele o fruttosio. Per l'uso di dolcificanti artificiali consultare sempre il medico.

L’importanza dell’attività fisica
La riduzione della sedentarietà e l'incremento dell'attività fisica, quando le condizioni cliniche lo consentono, hanno una collocazione di primo piano nella promozione di un sano stile di vita. Il concetto di movimento va inserito nei cambiamenti dello stile di vita del bambino, conferendogli la stessa importanza di una scelta alimentare per la promozione del suo stato di salute non solo fisico ma anche psicologico. Le Linee Guida della Children's Oncology Group del 2006 raccomandano la pratica dell'attività fisica in particolare ai bambini con patologia oncologica che:

• soffrono di osteopenia/osteoporosi;
• hanno praticato chemioterapia;
• presentano un deficit del GH (Growth Hormone) causato dalla radioterapia a livello del cranio o da un intervento chirurgico;
• sono in eccesso ponderale in seguito a terapia cortisonica.

Durante il ricovero, compatibilmente con le condizioni fisiche del bambino in relazione alle terapie praticate, si consiglia di effettuare dei giochi a basso impegno da fare in ambienti chiusi, utilizzando attrezzi da gioco specifici, come piccoli scivoli.. etc. Il bambino deve essere sempre incoraggiato a giochi che siano esclusivamente legati allo svago e al divertimento. Debbono rappresentare anche un importante momento di recupero di un proprio spazio. Il gioco dal punto di vista educativo rappresenta una forma apparentemente elementare ma estremamente efficace per il benessere psicofisico del bambino. La scelta di una vera attività motoria di tipo organizzato va sempre concordata con il bambino, responsabilizzando le sue scelte e stimolando un maggior livello di autonomia e di autostima.

La fase della guarigione
Il bambino con patologia oncologica, in fase di guarigione, deve essere seguito da un team multidisciplinare composto da: oncologo pediatra, medico di medicina generale, psicologo clinico, endocrinologo, neurologo, dentista, radiologo oncologo, medico nutrizionista, dietista, assistente sociale. Bisogna valutare periodicamente i dati antropometrici in quanto i problemi di crescita possono comparire prima, durante o dopo una terapia eseguita con successo.
In particolare:

• L'altezza deve essere valutata regolarmente fino al raggiungimento di quella finale.
• Nei bambini che hanno ricevuto irradiazione cranio-spinale l'altezza dovrebbe essere misurata da seduti data la frequente sproporzione tra la crescita degli arti e quella del tronco.
• La valutazione della crescita richiede la correlazione tra l'età ossea e lo stadio della pubertà.
• Effettuare un controllo periodico del peso per monitorare il corretto accrescimento e per prevenire l'eccesso ponderale e le patologie metaboliche ad esso correlate.

In base ai dati antropometrici, è necessario stilare un adeguato programma nutrizionale che valuti il giusto apporto energetico e l'adeguata ripartizione dei nutrienti per favorire una crescita equilibrata ed evitare complicanze. I familiari e tutti coloro che si prendono cura del bambino devono essere coinvolti nella promozione di cambiamenti essenziali e duraturi dello stile di vita e nella correzione di eventuali comportamenti alimentari errati. Dopo la guarigione, la pratica dell'attività fisica, sia amatoriale che agonistica, può contribuire a contrastare alcune delle conseguenze negative delle terapie, come l'obesità, la riduzione della densità ossea, le dislipidemie; può inoltre avere un efficacia preventiva per le principali patologie cronico-degenerative.

I numeri dei tumori infantili
I tumori in età pediatrica (0-14 anni) rappresentano l'1% di tutti i tumori maligni e, sommati a quelli dell'adolescenza (15-19 anni), il 2%.
Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 1500 casi di tumori tra i bambini e 800 casi tra gli adolescenti.
Ogni anno in Italia sono diagnosticati circa 500 casi di leucemie (80% leucemie linfoidi acute) tra i bambini e 100 casi (<40% leucemie linfoidi acute) tra gli adolescenti.
Nei primi 15 anni di vita 1 bambino ogni 600 si ammala di tumore e 1 ogni 2000 di leucemia.
La distribuzione dei casi di tumori in età pediatrica è la seguente:

• leucemie 33%;
• tumori solidi 67% di cui:
  • sistema nervoso centrale 23%;
  • linfomi 9%;
  • neuroblastomi 8%;
  • tessuti molli 6%;
  • osso 5%;
  • rene 5%;
  • altri 11%.

La percentuale di GUARITI o con LUNGHE SOPRAVVIVENZE (oltre 5 anni dalla diagnosi) per i pazienti in età pediatrica affetti da tumore maligno è in progressivo aumento negli ultimi anni e giunge fino all'80% per i bambini con diagnosi effettuata più recentemente nel periodo 1997-2001.

Indicazioni comportamentali e nutrizionali per gli effetti collaterali della chemioterapia

Supporti nutrizionali per gli effetti collaterali della radioterapia addominale

LE ASSOCIAZIONI

A.I.E.O.P.
Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica
Sito Internet: www.aieop.it
E-mail: info@aieop.org

FIAGOP
Federazione Italiana Associazione Genitori Onco-Ematologia Pediatrica
c/o Policlinico di Modena
Via del Pozzo, 71 - 41100 Modena
Tel. 0594224414 Fax. 0594224415
Sito internet: www.fiagop.it
E-mail: info@fiagop.it

ASSOCIAZIONE PETER PAN ONLUS
Via San Francesco Di Sales, 16 - 00165 Roma
Tel. 06684012, Fax. 0668136853
Sito internet: www.asspeterpan.it
E-mail: info@asspeterpan.it

ALI DI SCORTA ONLUS
c/o Reparto di Neurochirurgia Infantile
Policlinico Agostino Gemelli
L.go A. Gemelli, 8 - 00168 Roma
Tel/Fax 0630156660
Cell. Segreteria 3336584795
Sito internet: www.alidiscorta.it
E-mail: segreteria@alidiscorta.it

ALTEG
Associazione per la Lotta ai Tumori nell'Età Giovanile
Via G. Giolitti 255
00185 Roma
Tel. 0644363319
Sito internet: www.alteg.net
E-mail: ass.alteg@tin.it

ASSOCIAZIONE KIM ONLUS
Via di Villa Troili, 46 - 00163 Roma
Tel. 06/66410517
Sito internet: www.associazionekim.it
E-mail: lacasadikim@libero.it oppure asskim@iol.it

L’alimentazione e il bambino con patologia oncologica
A cura di Pietro Antonio Migliaccio, pagg. 292, € 17,00
Nutrizionisti, oncologi e pediatri, tra i migliori d’Italia, insieme per concertare l’alimentazione del bambino con patologia oncologica lungo tutto il decorso della sua malattia. Un confronto aperto e approfondito che ha coinvolto anche altre problematiche, come la riabilitazione, la nutrigenomica, l’etica. Sono riportati i decaloghi, sintetici e chiari per quanto possibile, tutte le relazioni di riferimento, l’elenco delle associazioni e i centri ai quali ci si può rivolgere. A completamento del libro è riportata un’ampia bibliografia.

Prof. Dott. Pietro Antonio Migliaccio
Libero Docente in Scienza dell'Alimentazione
Medico Nutrizionista - Dietologo
Specialista in Gastroenterologia
Esperto in Auxologia
Studio: Via Bu Meliana 12 - Tel. 06/39.03.02.83 - 06/39.73.44.82 Fax 06/39.03.86.86 - 00195 ROMA

Torna ai risultati della ricerca