Colon retto: Italia ed Europa a confronto

Minnie Luongo, N. 5 maggio 2009

A marzo si è svolto il “mese per l’informazione sul tumore del colon retto”. E’ stata l’occasione per sottolineare come esistano grandi disomogeneità in Europa sulla diagnosi precoce e sul trattamento di questo tumore: il secondo tipo di cancro più diffuso e più dannoso, che solo in Italia causa 15.000 morti l’anno e che potrebbe essere trattato con successo nel 90 percento dei casi. Invece, come evidenzia il rapporto presentato a Milano “Il tumore del colon retto in Europa e Australia: sfide e opportunità per il futuro”, realizzato dalla London School of Economics- il primo studio internazionale sulla gestione di questo tipo di tumore che ha coinvolto più Paesi, inclusa l’Italia- sussistono ancora notevoli differenze non solo da Paese a Paese, ma anche all’interno dei singoli stati, nell’attivazione e adesione ai programmi di screening e nell’accesso alle terapie più innovative.

Un big killer diagnosticabile
I numeri parlano chiaro: ogni giorno in Italia 120 persone ricevono una diagnosi di tumore del colon retto. Non a caso parliamo del secondo “big killer” tra le neoplasie dopo il tumore al polmone. Tuttavia, gran parte dei decessi potrebbe essere evitata: a differenza di altri tipi di tumore, infatti, oltre il 90 percento dei pazienti con carcinoma colorettale, grazie ad una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo, potrebbe andare incontro a remissione. In Europa solo pochi Paesi hanno programmi di screening formale: l’Italia, con un tasso di partecipazione che va dal 15 percento  al 70 percento, la Francia con un 40-55 percento e l’Inghilterra che conta la massima adesione con un 50-70 percento.
 In questo panorama l’Italia non fa eccezione: programmi di screening con partecipazione a “macchia di leopardo” sul territorio nazionale e differenze a livello regionale nell’accesso alle nuove terapie.

Lo studio
Questi i Paesi coinvolti nello studio: Australia, Belgio, Repubblica Ceca, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Italia, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Regno Unito, Romania, Russia, Slovacchia, Spagna, Svezia, Svizzera, Turchia, Ungheria.
Dalla ricerca sono emersi alcuni dati importanti. Tra questi:

• In Europa e in Australia la sopravvivenza dei pazienti con carcinoma del colon-retto a 5 anni è meno del 55 percento rispetto al 75 percento dei pazienti affetti da tumore al polmone e alla prostata.
• Il tasso di incidenza del tumore del colon-retto è in aumento ( questa malattia colpirà presto più di 1 persona su 20). Ogni anno, in Europa, vengono diagnosticati oltre 400.000 nuovi casi.
• Se diagnosticato e trattato nelle fasi pre-cancerose (polipo adenomatoso), il carcinoma del colon-retto può essere potenzialmente prevenuto; la scoperta e il trattamento della malattia allo stadio iniziale possono significare la sopravvivenza per il 90 percento dei malati.

Purtroppo, notano gli specialisti, la raccolta dei dati sui tumori in Europa resta relativamente scarsa(non tutti i Paesi dispongono di Registri affidabili, e i dati raccolti variano notevolmente da Paese a Paese).
Per quanto riguarda lo screening e la prevenzione:

• solo una minoranza dei Paesi partecipa ad uno screening formale del carcinoma del colon-retto; alcuni Paesi sono del tutto privi di iniziative relative allo screening;
• è limitato l’accesso all’endoscopia come ulteriore metodo di indagine per i test positivi;
• solo in pochi Paesi esistono campagne di prevenzione attive, così come Associazioni di pazienti(questo dato indica che popolazione e istituzioni hanno ancora una scarsa  conoscenza e consapevolezza di questo tumore);
• dal punto di vista dei costi, qualsiasi tipo di screening per tale carcinoma è da preferire all’assenza completa di screening.

Sorveglianza e follow up
Molti Paesi presentano ampie divergenze anche nella prassi di “sorveglianza” con monitoraggio o  tracciamento limitato dei pazienti. Inoltre, sono pochi i Registri con i dati relativi alle recidive o ai dettagli del regime di trattamento somministrato. Infine: l’identificazione dei pazienti con  tumore in stadio precoce aumenta la possibilità curativa del trattamento e, di conseguenza, aumenta la sopravvivenza.
«In Italia gli screening di popolazione per questo tipo di tumore sono cominciati da pochi anni e quindi la penetrazione è ancora bassa. C’è ancora molto da fare dal punto di vista informativo-educazionale ed organizzativo» commenta Roberto Labianca, Direttore Dipartimento di Oncologia ed Ematologia Ospedali Riuniti di Bergamo  «e come dato nazionale, solo il 30-40 percento degli “eleggibili” aderisce allo screening, questo dato sale fino al 70 percentocirca al nord. Regioni di eccellenza, che possiamo definire più “virtuose” sono senz’altro la Lombardia (con 15 programmi attivati), l’Emilia Romagna (con 11  attivati) e il Veneto (con 17 programmi attivati)».
È quindi indispensabile agire velocemente per aumentare la cultura della prevenzione, favorire la diagnosi precoce e sfruttare il potenziale delle terapie più innovative.

La parola allo specialista
Alla presentazione milanese dello studio internazionale, tra i relatori c’era il Professor Roberto Labianca, Direttore Dipartimento di Oncologia ed Ematologia presso gli Ospedali Riuniti di Bergamo.

Esistono fattori di rischio per il tumore del colon retto?
«Sì: la poliposi familiare, malattie infiammatorie croniche (come la colite ulcerosa cronica) e fattori legati alla dieta. Un’alimentazione ricca di grassi animali e povera di fibre espone ad un maggiore rischio. Tant’è vero che il tumore è più frequente nei Paesi occidentali dove la dieta seguita è di stile “americano”, rispetto ai Paesi dove vige una dieta mediterranea».

Quali sono i programmi di screening in Italia?
«Poiché sono cominciati da pochi anni, la penetrazione è ancora bassa: più alta sicuramente al nord rispetto al centro-sud (ma molto al di sotto rispetto agli screening del tumore alla mammella). Insomma, c’è ancora molto da fare dal punto di vista informativo-educazionale».

I progressi della ricerca scientifica hanno portato allo sviluppo degli anticorpi monoclonali, come bevacizumab, che viene utilizzato per il trattamento del tumore al colon in fase avanzata. Cosa ci può dire di più?
«Gli anticorpi monoclonali sono in grado di bloccare lo sviluppo dei vasi sanguigni all’interno della massa tumorale e quindi impediscono al tumore di svilupparsi. Questi farmaci possono essere usati anche in combinazione con la chemioterapia. Nella storia dell’oncologia bevacizumab è il primo farmaco anti-angiogenesi registrato per uso umano(la sua registrazione risale a quattro anni fa sulla base di uno studio americano molto importante). Bevacizumab è stato registrato per il tumore del colon retto in fase metastatica e attualmente lo si sta studiando anche per la fase adiuvante, cioè subito dopo l’intervento chirurgico».

Le sfide per il futuro
A Milano, alla presentazione dello studio internazionale, come relatore, assieme a Labianca, c’era un altro specialista: il Professor Francesco Di Costanzo, Direttore Struttura Complessa Oncologia Medica all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi Firenze. A lui il compito di approfondire il significato del report.
«Lo studio, che ha coinvolto 17 paesi europei più l’Australia, come paese di confronto non europeo, ha esplorato cinque aree critiche nella gestione del tumore del colon retto e, nello specifico: prevenzione, diagnosi, terapia, follow-up e risorse sanitarie disponibili.
Il report ha analizzato per ogni Paese anche le fonti di dati sui tumori e la relativa accessibilità. Per ogni Paese è stata analizzata incidenza, prevalenza, mortalità e sopravvivenza del tumore del colon retto.
Altra importante area di studio è stata quella relativa alle politiche di controllo e prevenzione della malattia, incluso il loro livello di incoraggiamento, implementazione, monitoraggio e attuazione. Questo studio ci permette di valutare lo stato sanitario dell’Europa in termini di prevenzione, diagnosi e cura del tumore colorettale per il cittadino europeo. Se potessimo dare un voto, direi globalmente un 6+, per incoraggiare tutti coloro che operano in questo campo a fare di più e più rapidamente. Alcuni Paesi sono molto virtuosi, ma la media europea è poco sopra la sufficienza. Altro grande problema che si evince dal rapporto è quello relativo dell’accesso alle cure in termini di assicurazione. In alcuni Paesi solo il 2-3 percento della popolazione accede con assicurazione o attraverso il Sistema Sanitario Nazionale (in particolare l’Europa dell’est), e pertanto questo determina difficoltà di accesso alle cure efficaci, come le terapie biologiche».

Trattamento e cure
Sempre al Professor Di Costanzo poniamo un altro quesito. Sappiamo che tra le chemioterapie classiche è compresa la capecitabina, definita “chemioterapia target”. Perché?
«La capecitabina è indicata per il trattamento del tumore del colon retto, in combinazione con altri chemioterapici (Oxaliplatino, Irinotecan) in tutte le linee di trattamento. Ha dimostrato di essere efficace come il 5-FU in terapia adiuvante ed in fase avanzata, sia in monoterapia che in combinazione. La capecitabina colpisce in maniera selettiva le cellule tumorali attraverso la trasformazione nel metabolita attivo, 5-fluorouracile, che attacca il DNA. E’ un chemioterapico di una vecchia classe di farmaci, ma innovativo nel suo modo d’azione e molto efficace. Il meccanismo d’azione è quello di somministrare un pro-farmaco (capecitabina), per via orale, che viene trasportato direttamente all’interno delle cellule tumorali ove si trasforma in fluorouracile, senza gli inconvenienti legati alla tradizionale terapia endovenosa (ospedalizzazione, utilizzo di cateteri venosi centrali, rischio di infezioni, ecc.). Lo schema terapeutico prevede l’assunzione due volte al giorno, per due settimane, con un periodo di riposo di una settimana. Questo schema consente una copertura continua di chemioterapico che mima l’azione del fluorouracile in infusione continua».

Maglia nera al sud italia
Tramite videoconferenza al dibattito milanese, moderato dal noto giornalista Franco Di Mare, ha preso la parola anche Giuseppe Colucci, Direttore Dipartimento Oncologia Medica  e Primario Unità Operativa Oncologia Medica e Sperimentale dell’Istituto Tumori Giovanni Paolo II di Bari. Dal suo osservatorio particolare sono emersi tre punti fondamentali.

La situazione degli screening nelle regioni dell’Italia meridionale.
La situazione pugliese è questa: lo screening è diviso in due gruppi, un gruppo A, che comprende tutti i parenti di primo grado di pazienti affetti da cancro colorettale, e un gruppo B che comprende tutta la popolazione target dai 50 ai 70 anni. Nel primo gruppo lo screening è già partito, ancora non in maniera omogenea in tutta la regione, ma in provincia di Bari 100 famiglie hanno risposto all’invito rivolto attraverso lettere e l’intervento del medico di famiglia.
In Basilicata, regione favorita anche dal numero limitato di abitanti, è già stata completata la prima fase dal 2005 al 2007, che si è chiusa con risultati buoni: su un target di 140.000 persone della fascia d’età 50-70 hanno risposto all’invito il 34 percento, quindi circa 50.000 persone, individuando ben 76 tumori.

Altre regioni del sud.
Per la Calabria e la Sicilia, purtroppo, al momento non c’è nessun piano di screening attivo: sono due regioni completamente scoperte.

Situazione della Campania.
Sicuramente qui il panorama è più incoraggiante. Infatti, nell’ultimo piano regionale della Campania sono stati stanziati 22 milioni di euro per lo screening del carcinoma colorettale, già in fase di conclusione in tutta la provincia di Avellino, e sta per essere attivato anche nella provincia di Salerno. Presumibilmente,  quest’anno esso comincerà in tutte le province campane.

Raccomandazioni
Lo studio della “London School of Economics and Political Science” si chiude con sei precise conclusioni. Eccole:

• Aumentare le procedure di raccolta dati per i registri dei tumori e del carcinoma del colon-retto e la spesa.
• Generare un maggiore sostegno nazionale e internazionale alle attività di screening per il carcinoma del colon-retto che si sono dimostrate redditizie.
• Esaminare le politiche e la capacità dell'endoscopia per assicurare una diagnosi tempestiva indipendentemente dalle attività di screening.
• Aumentare la consapevolezza pubblica e politica come strumento chiave per migliorare i risultati.
• Basare le decisioni sull'ampliamento dell'uso del trattamento biologico sui principi di equità, dignità umana e gravità della malattia, non solo sulla redditività dei costi.
• Sviluppare linee-guida nazionali e internazionali basate su prassi comprovate per lo screening, il trattamento e la sorveglianza.

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