La preservazione della fertilità nelle pazienti oncologiche

Cristina Mazzantini, N. 10 ottobre 2009

A Bologna si è svolto il Congresso Annuale della SEGI, la Società Italiana di Endoscopia Ginecologica, presieduta attualmente dal professor Massimo Petronio di Palermo. All'importante incontro scientifico hanno partecipato i  maggiori esperti discutendo sulle nuove frontiere endoscopiche in medicina e chirurgia della riproduzione, con riferimento alla preservazione della fertilità nelle pazienti oncologiche. In particolare, si è approfondito il tema della tecnica innovativa della crioconservazione di tessuto ovarico, una grande speranza per tutte quelle bambine e giovani donne affette da tumore che possono andare incontro a sterilità a causa delle terapie antitumorali a cui devono sottoporsi.
«La crioconservazione di tessuto ovarico è una tecnica di carattere sperimentale», ha affermato il professor Giuseppe De Placido, ordinario di Ginecologia e Ostetricia presso l'Università Federico II di Napoli e vicepresidente SEGI, «che permette il congelamento di un elevato numero di follicoli immaturi, prelevati di norma in laparoscopia tramite l'asportazione di parte dell'ovaio. Nei casi in cui la donna debba sottoporsi a terapie che comportano un alto rischio di distruzione completa delle gonadi, quali radioterapia pelvica e/o chemioterapie ad alte dosi, può essere indicata l'asportazione di un intero ovaio». Solo dopo la completa remissione della neoplasia, i frammenti di tessuto ovarico vengono scongelati e trapiantati nella donna, con una ripresa nella maggior parte dei casi della funzione endocrina, ossia della produzione di estrogeni da parte dell'ovaio trapiantato. Una volta verificatosi l'attecchimento del tessuto trapiantato, è possibile intraprendere procedure terapeutiche finalizzate all'ottenimento della gravidanza.
La crioconservazione del tessuto ovarico è indicata anche nelle donne adulte che non possono sottoporsi al congelamento degli ovociti perché colpite da tumori ormono-dipendenti; in questi casi, infatti, la stimolazione ormonale potrebbe aggravare la patologia. Infine, la procedura è indicata nelle situazioni in cui l'esecuzione di una stimolazione ovarica non sia compatibile con la necessità di intraprendere in tempi rapidissimi una chemio o una radio-terapia. Il centro di Napoli diretto dal professor De Placido e quello di Bologna del Policlinico S. Orsola Malpighi, diretto dal professor Stefano Venturoli (ordinario di Ginecologia e Ostetricia, Università di Bologna), sono da considerare tra i centri all'avanguardia in Italia riguardo allo studio e alla ricerca su queste metodiche.
Per saperne di più, PrevenzioneTumori ha intervistato il professor De Placido. La prima domanda al nostro esperto è: cosa s'intende per "preservazione della fertilità" nei pazienti oncologici?
«I principali osservatori internazionali registrano un preoccupante aumento della frequenza dei tumori in pazienti giovani. Se da un lato è innegabile che le terapie garantiscono oggigiorno probabilità di sopravvivenza sempre più elevate, va considerato, dall'altro, come le radiazioni e i farmaci anti-tumorali determinino, nella maggior parte dei casi, danni irreversibili a carico dei testicoli e dell'ovaio. Ne consegue una condizione di sterilità», ha risposto il nostro esperto. Precisando che: «Le procedure di criopreservazione rappresentano una strategia di prevenzione importante. Il concetto è semplice. I gameti, ossia spermatozoi e ovocellule, vengono prelevati prima dell'inizio della radio o chemio-terapia. In seguito alla guarigione dalla patologia tumorale, in caso di sterilità, gli stessi gameti possono essere all'occorrenza scongelati e utilizzati per una tecnica di fecondazione "in vitro"».
Professor De Placido, qual è lo stato dell'arte di queste metodiche?
«Innanzitutto mi piace ricordare che rispetto al passato prossimo si sono fatti passi da gigante. La scienza o, meglio, le nuove tecnologie consentono grandi possibilità con risultati sorprendenti. Infatti attualmente il congelamento degli spermatozoi non presenta particolari difficoltà. Presso il nostro Centro è attiva una banca del seme dove, regolarmente, vengono criopreservati spermatozoi di pazienti prossimi all'esecuzione di terapia antitumorali», ha puntualizzato lo specialista. Sottolineando poi che «più difficoltosa è la situazione relativa ai tumori nella donna. In generale, il congelamento degli ovociti richiede una stimolazione ormonale e una fase chirurgica di prelievo degli ovociti stessi dall'ovaio. Queste procedure sono attualmente realizzate presso il nostro Centro. Esistono, tuttavia, situazioni cliniche in cui queste metodiche non sono realizzabili. In particolare, ci si può trovare di fronte a tumori ormono-dipendenti in cui la stimolazione ormonale potrebbe tradursi in un aggravamento della patologia. Ancora: la necessità di intraprendere in tempi rapidissimi una chemio o radio-terapia potrebbe non essere compatibile con i tempi richiesti da una stimolazione ovarica».
Dunque, professor De Placido, in questi casi non esistono alternative?
«Fino a pochi anni fa, no. Ora però la situazione è decisamente migliorata. Infatti  l'alta tecnologia applicata alla medicina della riproduzione ha consentito lo sviluppo di tecniche di congelamento del tessuto ovarico. La metodica è applicabile nei casi difficili prima menzionati e rappresenta un'opportunità di preservazione della fertilità anche nelle bambine che si devono sottoporre a trattamenti oncologici. Il tessuto ovarico destinato alla crioconservazione viene di norma prelevato in corso di intervento di laparoscopia a meno che la paziente non debba essere sottoposta a laparotomia per altra indicazione».
Può fare degli esempi?
«Ad oggi sono effettuate due tecniche di prelievo: la prima consiste nell'asportazione di circa il 50 per cento di un ovaio tramite la rimozione di un pezzo di corticale o di 5-10 prelievi bioptici da corticale di 5 mm. La seconda consiste nell'asportazione di un intero ovaio, dal quale vengono ottenuti 20-30 frammenti di corticale, ciascuno sede di follicoli primordiali. Questa  modalità di asportazione è indicata nei casi in cui la paziente deve effettuare chemioterapia ad alte dosi, trapianto di midollo osseo e radioterapia pelvica dove è presente un alto rischio di distruzione completa dell'ovaio».

Quando il reimpianto del tessuto ovarico?
Una volta asportato il tessuto ovarico e congelato quando avviene il reimpianto? Il professor De Placido risponde così:  «Alla completa remissione della malattia neoplastica, qualora subentri uno stato simile al post-menopausa, i frammenti di tessuto ovarico vengono scongelati e trapiantati "ortotopicamente", ossia a livello della fossetta ovarica o all'interno dell'ovaio residuo. In altri casi i frammenti di tessuto ovarico vengono trapiantati eterotopicamente, in siti particolarmente vascolarizzati (nella sottocute, sotto la borsa omentale, sotto la capsula renale, sulla superficie del muscolo deltoide, sulla superficie anteriore dell'utero)». L'esperto ha proseguito: «Dopo il trapianto è possibile osservare, in una percentuale elevata di casi, una ripresa della funzione endocrina, ossia della produzione di estrogeni da parte dell'ovaio trapiantato. Questo aspetto assume un carattere di particolare rilievo nel vissuto di giovani donne che si trovano a confrontarsi con uno stato post-menopausale in giovane età. Una volta verificatosi l'attecchimento del tessuto trapiantato, è possibile intraprendere procedure terapeutiche finalizzate all'ottenimento della gravidanza».
Si tratta, ovviamente, di procedure "giovani" contrassegnate da casistiche limitate. Tuttavia ci sono sufficienti dati per ritenere la metodica sicura ed estremamente promettente. Uno dei centri con maggior esperienza è quello dell'Ospedale Universitario di Copenaghen diretto dal professor Claus Yding Andersen che con la sua équipe ha realizzato oltre 300 congelamenti di tessuto ovarico. Sino ad ora, il gruppo danese harealizzato 10 trapianti autologhi con una percentuale altissima di attecchimento . Inoltre, in questi dieci casi, a seguito dell'esecuzione di tecniche di riproduzione assistita sono state ottenute 3 gravidanze (6 in tutto il mondo)».

L'endoscopia
Al convegno bolognese gli esperti mondiali hanno discusso dell'endoscopia e del suo utilizzo spiegando che si tratta di una tecnica diagnostica e terapeutica che permette di avere una visione diretta e dall'interno di alcuni organi, con l'obiettivo di verificare l'eventuale presenza di alterazioni o lesioni e di effettuare, all'occorrenza, interventi. L'endoscopia è una metodica basata sull'utilizzo di specifici strumenti (endoscopi), costituiti solitamente da un piccolo tubo flessibile, composto da sottilissime fibre ottiche che vengono inseriti nel corpo attraverso le cavità naturali.
In ginecologia, l'applicazione dell'endoscopia avviene attraverso la laparoscopia (introduzione degli endoscopi nell'addome) o isteroscopia (direttamente all'interno della cavità uterina). L'approccio endoscopico in ginecologia è rivoluzionario perché offre vantaggi determinanti rispetto alla chirurgia tradizionale: minor invasività, possibilità di esaltare l'immagine con evidenti vantaggi specialmente per l'asportazione di lesioni endometriosiche, minor rischio di aderenze, minor perdita ematica, più rapido recupero post operatorio. Inoltre, l'endoscopia si presta particolarmente a un approccio chirurgico conservativo finalizzato ad asportare soltanto la massa tumorale, preservando l'integrità anatomo-funzionale dell'apparato genitale.

Collaborazioni multidisciplinari e integrazione socio-sanitaria
«Dai lavori del XIX Congresso della Società Italiana di Urologia Oncologica  che è recentemente svolto a Milano», ha precisato il professor Giuseppe Martorana, presidente della SIUrO, «è emersa la necessità di attuare un processo di riordino teso a fornire l'unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali, la continuità tra azioni di cura e riabilitazione, la realizzazione di percorsi assistenziali integrati e l'intersettorialità degli interventi, con conseguente riequilibrio di risorse finanziarie e organizzative. Si tratta quindi di trasformare non tanto le specifiche prestazioni, ma piuttosto di ripensare la rete ospedaliera e territoriale organizzando servizi a misura per il paziente, permettendo al contempo una ridistribuzione dei fondi finanziari».
In Italia esistono già alcuni modelli organizzativi che, nell'ambito ospedaliero, affrontano lo studio dei casi dei pazienti oncologici e urologici trasversalmente con l'apporto e la competenza di tutti gli specialisti coinvolti. Il paziente viene quindi studiato a 360° non per la singola patologia, ma per l'insieme delle problematiche che lo riguardano.
Ora si tratta di ampliare il concetto di multidisciplinarietà, coinvolgendo anche i medici di Medicina generale e la Medicina del territorio, pensando a dimissioni ospedaliere adeguatamente programmate, coinvolgendo il paziente e i suoi familiari, affrontando problematiche anche di tipo riabilitativo e psicologico. Il tutto compreso in un piano di assistenza individuale.

Occhi d'estate: italiani a rischio tumori per esposizione al sole senza protezione
«È ormai dimostrato che anche l'occhio soffre per l'eccessiva esposizione ai raggi ultravioletti, con un maggior rischio di inestetismi legati a proliferazioni della congiuntiva che invecchiano il nostro sguardo», sostiene il professor Francesco Bernardini, uno dei pochissimi oculisti italiani con la specializzazione in oculoplastica. Il pericolo più grande, tuttavia, è quello di sviluppare tumori. «Con gli anni aumenta proporzionalmente il rischio di sviluppare "piccoli" tumori della pelle proprio intorno agli occhi, i cosiddetti epitelioma basocellulari o basaliomi», prosegue Bernardini. «La pericolosità di questi tumori palpebrali è relativamente modesta se paragonata ai melanomi; tuttavia necessitano di un intervento chirurgico radicale per essere eliminati. La ricostruzione del difetto palpebrale risultante alla loro rimozione deve essere eseguita da chirurghi esperti per preservare la funzione delle palpebre, e anche la loro estetica».
La prevenzione è l'arma più efficace per evitare l'insorgere di queste problematiche: secondo la Società Oftalmologica Italiana, di cui Bernardini è socio, nonostante quasi un italiano su due indossi abitualmente occhiali o lenti a contatto, solamente un terzo della popolazione ritiene importante mantenere la vista in efficienza. «È accertato che uno dei fattori di criticità che maggiormente impatta sul benessere degli occhi è l'esposizione ai raggi Uva e Uvb, presenti nell'atmosfera anche nelle giornate nuvolose, dove possono filtrare fino all' 80 per cento. Per questo bisogna sempre proteggere lo sguardo con lenti protettive di buona qualità», conclude l'esperto.

Nuovi bio-marcatori per la diagnosi del tumore della prostata
Un passo avanti importante nell'ambito della diagnosi dei tumori urologici sarà possibile grazie alla messa a punto di nuovi bio-marcatori. Il già conosciuto PSA (antigene prostato-specifico), che ha rivoluzionato la diagnosi precoce del cancro della prostata, viene misurato in modo diverso. «Si è visto che il confronto di più esami PSA sullo stesso paziente nel tempo permette al medico di ricevere nuove informazioni », ha precisato il dottor Massimo Gion, Direttore del Centro Regionale Indicatori Bio-chimici di Tumore dell'ULSS 12 Veneziana, durante il XIX Congresso Nazionale della SIUrO che si svolge a Milano. «Si parla di "PSA velocity", un nuovo approccio che ne incrementa le capacità. Attualmente questo nuovo test è in corso di standardizzazione ed è prevedibile che entro due anni possa essere attuato e diffuso nella popolazione».
Il test PSA da solo non è comunque sufficiente per la diagnosi di tumore della prostata. Il medico dovrà utilizzare al meglio la tecnologia e i risultati della ricerca a questo proposito, giungendo a una diagnosi clinica che tenga conto di ciascun singolo paziente. La diagnosi è corretta solo dopo un‚accurata visita, e alla luce dell'eventuale terapia cui il paziente è già sottoposto. Quindi ampio spazio alla ricerca e alla determinazione di un nuovo panorama di bio-marcatori, ma in sinergia con l'attenzione e la responsabilità professionale del medico.

Più tumori nella fauna selvatica
Il cancro minaccia la sopravvivenza di alcune specie selvatiche. Lo ha scoperto uno studio americano pubblicato recentemente sulla prestigiosa rivista Nature Reviews Cancer. «È chiaro che le attività degli uomini contribuiscono all'aumento dei tumori maligni, soprattutto negli animali che vivono in mare, continuamente esposti anche ai cambiamenti climatici», scrivono nell'articolo le patologhe Denise McAloise e Alisa Newton.
La ricerca ha rilevato un incremento sensibile, negli ultimi anni, di casi di neoplasie negli animali. Le specie più a rischio sono quelle in via d'estinzione dove è anche più rapido determinare la presenza della malattia, perché si tratta di gruppi ristretti di animali già tenuti sottocontrollo. Come le balene beluga alla foce del San Lorenzo in Canada: nel 27 per cento degli esemplari adulti è stata registrata la presenza di tumore.
«Vi è un'elevata incidenza di tumori nelle zone gravemente contaminate da sostanze chimiche provenienti da attività umane (scarichi industriali, specialmente)», precisano le dottoresse McAloise e Newton. «Si deve indagare ancora sulle cause del cancro negli animali per garantire la conservazione e per migliorare la nostra comprensione della neoplasia che colpisce l'uomo». Dunque l'obiettivo che gli studiosi sperano di raggiungere è, studiando meglio l'evoluzione della malattia nel mondo animale, di comprendere i meccanismi evolitivi della patologia neoplastica negli  esseri umani. Riuscendo così, magari, a sviluppare nuove tecniche preventive, diagnostiche e terapeutiche.

Effetti da chemio: "migliori pratiche"
La tosse persistente, un singhiozzo che dura due o tre ore. E poi la nausea e il vomito che impediscono persino di parlare. L'attenzione al vissuto quotidiano dei pazienti che sopravvivono al tumore è purtroppo ancora scadente nel nostro come in altri paesi europei e non. Sintomi spesso sottovalutati e in certi casi misconosciuti dagli stessi medici oncologi.
Al MASCC 2009, il congresso mondiale sulle "terapie di supporto in oncologia" che quest'anno si è svolto a Roma, gli specialisti hanno presentato le linee guida con le principali raccomandazioni per prevenire e affrontare le complicanze da chemioterapia. Da fine luglio queste indicazioni possono essere rintracciabili sul sito della Società Europea di Oncologia. «Rispetto a 20 anni fa le cose sono cambiate», afferma Fausto Roila, direttore della divisione di Oncologia all'Ospedale Santa Maria di Terni, «ma la scarsa attenzione al controllo del vomito è ancora scarsa».
«C'è poca conoscenza sugli effetti collaterali indotti dalla chemioterapia e l'assistenza è frammentata: servono integrazione, continuità assistenziale e dati utili per la ricerca», sottolinea Maurizio Tonato, direttore di Oncologia Medica al Policlinico di Perugia. Quale l'approccio migliore per evitare il vomito? «Esistono diversi farmaci vecchi e nuovi. Sono da raccomandare le combinazioni farmacologiche (con cortisonico). Gli antagonisti 5-HT3 restano i farmaci di riferimento, l'ultimo è Palonosetron della Helsinn», conclude il  professor Tonato.

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