Obiettivo prevenzione oncologica raggiunto con un vaccino

Minnie Luongo, N. 10 ottobre 2009

Sull’autorevole rivista “The Lancet” il 7 luglio è uscita un’importante pubblicazione: in pratica si riferisce del più ampio studio di efficacia su un vaccino per la prevenzione del cancro della cervice uterina, che mostra come Cervarix di GlaxoSmithKline protegga nei confronti dei cinque più comuni tipi virali implicati nella genesi del tumore. Approfondiamo l’argomento con il Professor Luciano Mariani, Responsabile Ambulatori di Ginecologia Oncologica presso l’Istituto Regina Elena di Roma.

Perché è importante l'articolo uscito lo scorso 7 luglio su The Lancet circa l'efficacia del vaccino per la prevenzione del tumore della cervice uterina?
La pubblicazione su una rivista di così alto prestigio, di una sperimentazione internazionale a firma di autorevoli esponenti della ricerca mondiale su HPV, è un sempre un momento di riflessione. Nell’ambito della  ricerca scientifica è infatti della massima importanza la diffusione e trasparenza dei risultati (specie a fine sperimentazione) al fine di fare le opportune deduzioni e, anche le contro-deduzioni.
In particolare, questo articolo mette in risalto, ancora una volta e nel pieno dello svolgimento del programma nazionale di vaccinazione, la grande importanza del vaccino HPV nella prevenzione primaria di questo cancro. Gli aspetti fondamentali dello studio, e che hanno quindi rilevanti ricadute nella gestione degli interventi di salute pubblica, riguardano l’efficacia e la sicurezza del vaccino bivalente.

Le donne per prime riconoscono di non essere sufficientemente informate su questo tipo di tumore. E' così? Eppure i media sostengono di parlarne anche troppo...
Questo è un aspetto della comunicazione scientifica davvero importante. La maggior parte delle donne con patologia HPV-correlata che osservo e tratto presso l’Istituto Nazionale Tumori Regina Elena di Roma lamentano una scarsa attenzione del mass-media nei confronti della problematica legata all’HPV. E d’altra parte è anche corretto prendere atto delle esigenze del mondo della  comunicazione, cioè dei tempi e ritmi che governano l’informazione scientifica.
Nella realtà si deve tendere a mantenere alto il livello di informazione sulla tematica dell’HPV  tramite percorsi diversificati. Per esempio, una strada da percorrere è, o meglio dovrebbe essere, quella dell’educazione sessuale nelle scuole (che peraltro sembra essere del tutto assente) ed in altri luoghi di aggregazione. Ma anche il coinvolgimento dei medici di famiglia è un momento indispensabile di offerta informativa, proprio per il rapporto fiduciario che la popolazione ha nei loro confronti.

La classe ginecologica è coinvolta in prima battuta nell'attuazione di questa campagna preventiva.
E’ necessario premettere che la figura del ginecologo è stata proiettata dentro un mondo, quello della vaccinazione, a lui in gran parte estraneo. Non c’è dubbio che la maggior parte dei temi legati alla profilassi vaccinale di massa (identificazione del target, protocolli di chiamata attiva, percentuali di adesione, dispensazione sul territorio, monitoraggio dell’efficacia, necessità di boost, valutazione del beneficio ottenuto…) non siano familiari presso la classe ginecologica. Peraltro, anche la prospettiva tipica dell’intervento di salute pubblica (azione sul territorio, con target mirato  alla collettività) è poco presente all’attenzione del ginecologo, più portato invece all’intervento su specifica richiesta, cioè spontanea, ed al raggiungimento degli obiettivi sulla singola paziente.
Viceversa, lo specialista in ginecologia è chiamato in modo sempre più pressante ad un approfondito e costante aggiornamento in tema di HPV, ma anche alla conoscenza  di altre realtà cliniche legate al papillomavirus (pediatria, urologia, ORL, stomatologia, proctologia…), nonché al confronto con gli specialisti e le Istituzioni che governano la medicina preventiva sul territorio.
Sono quindi chiamati in causa in primo luogo gli igienisti, ma anche le varie articolazioni del Ministero della Salute (come il CCM, Centro Nazionale per la Prevenzione e Controllo delle Malattie; come l’AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco) o l’Istituto Superiore di Sanità, o infine altri organi regionali di monitoraggio, come l’Agenzia di Salute Pubblica del Lazio o altri osservatori specifici.
Si è attivato, quindi, un grande circuito di interazioni reciproche e virtuose, a cui la classe ginecologica deve prendere parte attivamente, e che si alimenterà ancor più nel prossimo futuro in merito a quei rilevanti cambiamenti che investiranno lo screening per il carcinoma della cervice uterina. Quindi, i temi della medicina preventiva (vaccinazione e screening) saranno sempre più dentro il perimetro culturale del ginecologo, mediati dal ruolo centrale del papillomavirus.

Professor Mariani, Lei ha individuato 5 punti importanti che emergono dallo studio. Può riassumerceli?

• In primo luogo si conferma che il vaccino è altamente efficace contro i genotipi-killer, cioè quelli più associati al rischio di cancro del collo dell’utero (HPV-16 e HPV-18); da soli questi due tipi virali sono responsabili di non meno del 70 percento dei carcinomi del collo dell’utero, e la protezione è ben superiore al 90 percento;
• il livello di siero-conversione e il livello anticorpale (entrambi espressione della capacità immunogenica del vaccino) è immutata a fine studio; sebbene la verifica “sul campo”, cioè durante la vaccinazione organizzata, sarà un momento di indispensabile valutazione, questo dato di immunogenicità ipoteca la protezione nel tempo del vaccino;
• quindi è stata accertata, dopo 3 anni di sorveglianza, l’estrema sicurezza e tollerabilità del vaccino;
• è confermata la contrazione di procedure diagnostico-terapeutiche legate alle patologie cervicali prevenute con il vaccino (colposcopie, escissioni cervicali). Ciò si traduce  in risparmio dei costi di gestione dell’intero programma preventivo. Infatti, l’analisi dei costi-benefici è un punto determinante per pianificare e mantenere nel tempo la vaccinazione;
• infine, la  cross-protezione nei confronti di altri genotipi non presenti nel vaccino. Lo studio mette in luce, seppure ancora in termini statisticamente non sempre significativi, un trend positivo nei riguardi delle lesioni causate dai genotipi HPV 31, 33 e 45. Se ulteriormente confermato su una campionatura più numerosa e per periodi di maggior tempo, vi sarà un’estensione del beneficio vaccinale, oltre a quanto teoricamente atteso. Questa valutazione potrà impattare positivamente anche su quella quota di carcinomi della cervice uterina(forme ghiandolari, ovvero adenocarcinomi) intercettate meno dallo screening citologico.

Che cosa spiegare alle donne circa la reale protezione offerta dal vaccino?
Bisogna in primo luogo sottolineare che la vaccinazione contro il papillomavirus è frutto di una straordinaria ricerca biotecnologica, che si differenzia totalmente dagli altri vaccini (per intenderci quelli con virus uccisi o attenuati). Grazie a questa tecnologia la protezione nei confronti delle lesioni preinvasive del collo dell’utero è altissima. Le ragioni perché questa protezione si realizzi compiutamente emergono dall’analisi di questo articolo, e confermano la validità dell’impianto vaccinale attualmente attivo in Italia, così come pressocchè in tutto il mondo.
Ora occorre pensare a come dispensare la vaccinazione in modo omogeneo ed equo su tutto il territorio nazionale, così come è fondamentale pensare rapidamente all’integrazione del programma vaccinale con quello dello screening. Va infatti ricordato che anche la donna vaccinata dovrà continuare ad eseguire la prevenzione secondaria con Pap-test secondo le linee-guida nazionali. Solo in questo modo, cioè con un attento monitoraggio in ambito di screening, sarà possibile rispondere alle domande che ci poniamo: quanto dura la protezione? Sarà necessario un richiamo? Quale sarà il beneficio in alcune fasce particolari della popolazione (per esempio negli immunodepressi)? Esiste realmente il rischio che altri genotipi (ora rari) possano rimpiazzare quelli coperti dal vaccino?.

Il Papilloma Virus
Il Papilloma Virus o HPV (acronimo di Human Papillomavirus) è un virus molto diffuso, che quasi sempre causa un’infezione virale completamente asintomatica destinata a passare inosservata, senza portare conseguenze. Si conoscono oltre 100 tipi di Papillomavirus umani, la maggior parte dei quali provoca malattie non gravi, come, per esempio, le verruche cutanee. Di questi 100 tipi, 15 sono stati ufficialmente riconosciuti come oncogeni dallo IARC, l’International Agency of Research on Cancer, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, emanazione oncologica dell’OMS. In particolare due ceppi, contrassegnati dai numeri 16 e 18, sono responsabili da soli di circa il 74 per cento dei tumori del collo dell’utero in Europa. Ma anche altri ceppi virali vengono tenuti sotto osservazione in questo senso, come il 31, il 33 e il 45. In particolare, secondo uno studio europeo, attualmente i ceppi 16, 18, 31, 33 e 45 sarebbero responsabili di oltre l’80 percento dei casi di tumore.
E’ importante ricordare che non esiste una memoria immunitaria efficace nei confronti del virus. Ciò significa che naturalmente non si determina un’immunità permanente, e che quindi l’infezione si può ripetere negli anni, con evidente incremento del rischio di sviluppo di ceppi virali particolarmente nocivi.

Lo Studio HPV 008 PATRICIA (Papilloma TRIal Cervical cancer in young Adults)

• Lo studio di fase III multicentrico, in doppio cieco, randomizzato ha coinvolto un totale di 18644 donne, di età compresa tra i 15 e i 25 anni, di 14 Paesi d’Europa, Asia-Pacifico, America latina e America del Nord.
• Le partecipanti sono state randomizzate per ricevere Cervarix o un vaccino di
  controllo contro l’epatite A e le analisi sono state realizzate nelle seguenti coorti:
  • ATP-E (Coorte di valutazione di efficacia in accordo al protocollo,Vaccino=8093 donne, controllo 8069)
  • TVC (Coorte vaccinata totale, Vaccino=9319, controllo 9325)
  • TVC-naive (Coorte totale vaccinata naive, Vaccino=5822, controllo=5819)
• ATP-E ha incluso tutte le donne che rispettavano i criteri di inclusione, che hanno aderito completamente al protocollo e hanno ricevuto le tre dosi di vaccino previste.
• TVC ha incluso le donne che hanno ricevuto almeno una dose di vaccino. Questo gruppo ha coinvolto le diverse popolazioni femminili, comprese quelle con evidenza di un’infezione pregressa da HPV e quelle con alterazioni di grado elevato al Paptest. L’intento era quello di rappresentare la popolazione generale di giovani donne sessualmente attive.
• TVC-naive ha incluso tutte le donne che hanno ricevuto almeno una dose di vaccino e che non mostravano evidenze di infezione da HPV pregressa o in atto.
  Questa popolazione rappresenta le giovani prima dell’inizio dell’attività sessuale.

Siti internet di riferimento
www.ministerosalute.it
www.tumori.net
www.sostumori.org
www.aiom.it
www.fondazioneaiom.it
www.ondaosservatorio.it
www.airc.it
www.aimac.it
www.cdc.gov

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