A Berlino ECCO ed ESMO parlano italiano

Minnie Luongo, N. 11 novembre 2009

A fine settembre si è svolto a Berlino il più importante Congresso oncologico a livello europeo, organizzato dall'European Society for Medical Oncology (ESMO) e dall'European Cancer Organisation (ECCO). Per la prima volta il Congresso, che ha riunito 15.000 persone, ha visto la partnership delle due importanti Società scientifiche, coinvolte a livello europeo nella ricerca oncologica, nell'educazione e nell'assistenza.
Il congresso è stato l’occasione per fare il punto sulle novità più rilevanti a livello clinico e per fornire un aggiornamento sui risultati dei più recenti studi clinici svolti su alcune delle patologie oncologiche maggiormente diffuse. Tra queste il tumore al colon (che registra ogni anno in Italia quasi 40mila casi), sulla diagnosi e sulla terapia del quale ci sono buone nuove.

Con farmaco biologico più chemio aumenta la sopravvivenza
Almeno due mesi in più per i pazienti con tumore al colon: in associazione alla chemioterapia- che da sola assicura una sopravvivenza di quattro mesi- se si utilizza anche un anticorpo biologico come il panitumumab. E' questa una delle novità maggiori presentate al Congresso Europeo di Oncologia Ecco-Esmo a Berlino.    "Attualmente sono almeno sette oggi i farmaci attivi contro il tumore del colon metastatizzato - spiega il professor Roberto Labianca, direttore Dipartimento Oncologia ed Ematologia presso gli  Ospedali Riuniti di Bergamo - e ogni mese si registrano progressi, piccoli e grandi passi verso la cronicizzazione della malattia. Qui la chirurgia è il primo passo – che guarisce la metà dei pazienti, ma molto dipende dallo stadio in cui si trova il tumore: coloro che si trovano al primo stadio guariscono al  99%, ma sono solo il 5% del totale. Da tempo si sta cercando di estendere a tutta Italia i programmi di screening, per far salire quel 5% intervenendo in maniera sempre più precoce".
Continua il professor Labianca (che è stato presidente AIOM dal 2003 al 2005):  “Dove la chirurgia non basta, per i tumori che hanno già interessato i linfonodi c'é la chemioterapia. Se un tumore del colon metastatizza, senza nessun trattamento la sopravvivenza media è di 5-6 mesi. La chemioterapia ha portato questo tempo medio di vita a due anni (con punte di 3-4 anni)”.

La terapia
E veniamo alle novità sulla terapia nei riguardi del tumore del colon retto. Una terapia che si preannuncia sempre più personalizzata. Spiega Labianca: “In  questa fase si inseriscono 3-5 linee di terapia: panitumumab usato da solo come terza linea di trattamento ha aggiunto 4 mesi senza progressione della malattia". La scoperta che un terzo dei pazienti ha il gene Kras mutato (vedi box), e che per questo non risponde al farmaco, ha permesso di concentrare la terapia biologica sui restanti due terzi. Oggi uno studio di fase III mette insieme panitumumab e chemioterapici e dimostra che così la risposta al farmaco aumenta di 3 volte assicurando in media altri due mesi in più (con punte di 4-6 mesi) di libertà dalla progressione della malattia. "Mesi importanti - conclude Labianca - che permettono di tentare altre strade, di portare avanti altre terapie con l'obiettivo di controllare la malattia cronicizzandola”.
Il panitumumab, prodotto da Amgen (la più grande società di biotecnologie a livello mondiale), è un farmaco mirato, da  somministrare ogni due settimane “che è stato usato, come d’obbligo- illustra l’oncologo- su pazienti pesantemente pretrattati con chemioterapia: ebbene, è risultato che non solo funziona, ma impedisce anche la progressione”. “Siccome- prosegue Labianca- questi tipi di farmaci costano alcune migliaia di euro al mese, l’Aiom sta lavorando affinchè in tutte le Regioni ci sia il medesimo accesso al loro utilizzo”. Per sintetizzare: questo farmaco, a detta degli esperti, è efficace in pazienti con un tumore al grosso intestino metastatico, risultato resistente a tutte le terapie precedentemente disponibili. In questi pazienti si è osservato un vantaggio di sopravvivenza senza progressione del tumore e un vantaggio di qualità di vita rispetto ai pazienti non trattati con lo stesso farmaco.
Per quanto riguarda l’incidenza: anche gli ultimi dati epidemiologici confermano che questa neoplasia in Italia è molto più frequente al nord che al sud, con una situazione intermedia nelle regioni del centro. Ma, mentre al nord l’incidenza aumenta perché probabilmente aumentano le diagnosi precoci, nel sud aumenta invece la mortalità, al contrario del nord dove la mortalità diminuisce. Ciò sta ad indicare o che la diagnosi viene effettuata più tardivamente rispetto al nord, oppure che ci sono dei “difetti” nei provvedimenti sanitari che portano poi alla diagnosi. O forse, ancora, esiste una differenza nella terapia.

Mai più colonscopia?
Una novità “rivoluzionaria” giunge dal Congresso Europeo di Oncologia: un semplice prelievo del sangue e un'analisi relativamente poco costosa potrebbero, già in un prossimo futuro, sostituire la poco gradita colonscopia per l' identificazione precoce del cancro del colon. Lo promettono due nuovi test presentati a Berlino. Il primo studio, coordinato dal belga Joost Louwagie, della “OncoMetylome Sciences” di Liegi, si basa su un esame per verificare la presenza della mutazione di due specifici geni (SYNE1 e FOXE1) in pazienti con cancro colorettale, mutazione che è poco frequente nelle persone sane. Il test è stato eseguito su un primo gruppo di 444 persone sane e 124 pazienti con cancro al colon-retto. La sensibilità (i casi positivi correttamente identificati) e la specificità (casi negativi correttamente identificati) per la combinazione di SYNE1 e FOXE1 è stata rispettivamente del 58% e del 90%. Testando ulteriormente questo marcatore in un secondo gruppo indipendente di 242 persone sane e 69 affette da tumore, sensibilità e specificità sono state rispettivamente del 56% e del 91%. Le sensibilità per il primo stadio tumorale e per il secondo sono state rispettivamente del 41% e dell'80%. Il secondo test è stato presentato dai ricercatori dell' Università ECRC Charité e del Max Delbrueck Centre for Molecular Medicine di Berlino diretti da Ulrike Stein, che hanno cercato di verificare l'esistenza di una firma genetica, la mutazione del gene S100A4, nei campioni di sangue di pazienti con tumore al colon.
I ricercatori hanno raccolto giornalmente campioni di sangue di pazienti, ospedalizzati e non; 185 campioni di pazienti con cancro al colon, 190 con cancro al retto e 91 con cancro gastrico. Inoltre, hanno analizzato il sangue di 51 pazienti sani. "Abbiamo verificato - dice Ulrike Stein - fatti che in prospettiva saranno molto utili nel mettere a punto un test: quel gene mutato era presente a livelli più alti nel gruppo dei pazienti con cancro, indipendentemente dal fatto che avevano cancro colorettale o gastrico, rispetto ai pazienti del gruppo di controllo. E i livelli del S100A4 erano ancora più alti nei pazienti con metastasi rispetto a quelli in cui il tumore non era metastatizzato".

Importanza della dieta
In tutti i tumori, indistintamente, la dieta riveste un ruolo importante, interferendo del 30%. “Ma nel caso del cancro del colon retto potrebbe raggiungere perfino l’80% -dichiara il professor Roberto Labianca- (per questo motivo, grazie alla dieta mediterranea, il Sud del nostro Paese registra un’incidenza minore). Alimentazione corretta ed esercizio fisico sono fondamentali deterrenti all’insorgere di questa aggressiva neoplasia. Tuttavia, occorre che gli sforzi delle amministrazioni locali volti al vaglio e all’analisi della  popolazione a rischio siano seguiti dal maggior numero possibile di persone. Infatti, se diagnosticato e trattato chirurgicamente e farmacologicamente nelle sue prime fasi, il tumore del colon retto permette di raggiungere percentuali di guarigione insperate per altre malattie neoplastiche”.

Il tumore del colon retto
Terzo tumore maligno per frequenza e mortalità nei Paesi occidentali, il tumore del colon retto- stando alle stime ufficiali dell’Airc-  registra in Italia, ogni anno, circa 20 mila nuovi casi tra gli uomini e 17 mila nelle donne(raggiungendo, pertanto, la stessa percentuale del tumore della mammella). La malattia, abbastanza rara prima dei 40 anni, è sempre più frequente a partire dai 60, raggiungendo il picco massimo verso gli 80 anni. Tra i fattori di rischio si registrano la familiarità, per cui persone con parenti colpiti dalla malattia risultano maggiormente esposte, ma anche alterazioni del Dna, con malattie geneticamente determinate quali la poliposi familiare che determinano maggiori pericoli. Nella stragrande maggioranza dei casi, tuttavia, la comparsa è del tutto sporadica. Si presume essa sia legata a una dieta ad alto contenuto di grassi e basso contenuto di fibre, o a una maggiore esposizione all’inquinamento di aria e acqua.

Gene KRAS
Il gene KRAS, quando mutato, favorisce la replicazione incontrollata delle cellule tumorali, le aiuta a diventare insensibili al trattamento terapeutico, legandosi in tal modo ad una prognosi peggiore della malattia. La ricerca ha dimostrato come la presenza del gene KRAS mutato influisca sull’efficacia di specifiche terapie biologiche, come quella a base di panitumumab e, di conseguenza, permetta di selezionare i pazienti nei quali la terapia sia davvero vantaggiosa. Una mutazione del gene KRAS  è strettamente legata all’evoluzione di diversi tumori, come quello del pancreas, del polmone e del colon-retto. Si stanno conducendo ricerche per comprendere quanto la presenza del gene KRAS mutato possa consentire di selezionare il “giusto paziente” al quale somministrare nuove opportunità terapeutiche. In questa ottica il test genetico per le mutazioni del gene KRAS appare di estrema importanza pratica. Infatti, la presenza della mutazione consente di individuare con precisione quali pazienti risponderanno alla terapia con un nuovo anticorpo monoclonale- il panitumumab, appunto- e pertanto permetterà di somministrare cure mirate esclusivamente ai malati che potranno averne giovamento, con un impiego migliore delle risorse del sistema sanitario.

Fattori che pongono a rischio

• Fattori nutrizionali: molti studi dimostrano che una dieta ad alto contenuto di calorie, ricca di grassi animali e povera di fibre è associata ad un aumento dei tumori intestinali; viceversa, diete ricche di fibre (cioè caratterizzate da un alto consumo di frutta e vegetali) sembrano avere un ruolo protettivo.
• Fattori genetici: è possibile ereditare il rischio di ammalarsi di tumore del colon retto se nella famiglia d'origine si sono manifestate alcune malattie che predispongono alla formazione di tumori intestinali. Tra queste le poliposi adenomatose ereditarie (tra cui l'adenomatosi poliposa familiare o FAP, la sindrome di Gardner e quella di Turcot) e quella che viene chiamata carcinosi ereditaria del colon retto su base non poliposica (detta anche HNPCC o “sindrome di Lynch”). Si tratta di malattie trasmesse da genitori portatori di specifiche alterazioni genetiche, che possono anche non dar luogo ad alcun sintomo. La probabilità di trasmettere il gene alterato è del 50%, indipendentemente dal sesso.
• Fattori non ereditari: importanti l'età (l'incidenza è 10 volte superiore tra le persone di età compresa tra i 60 e i 64 anni rispetto a coloro che hanno 40-44 anni), le malattie infiammatorie croniche intestinali (come la rettocolite ulcerosa e il morbo di Crohn), una storia clinica passata di polipi del colon o di un pregresso tumore del colon-retto.

L’aspirina  come prevenzione
Una dose giornaliera di aspirina può prevenire l'insorgenza del cancro in chi ha una predisposizione genetica alla “Sindrome di Lynch”, condizione che riguarda circa il 5% di tutti i casi di cancro del colon. A Berlino lo detto John Burn, docente dell' Istituto di Genetica Umana dell' Università di Newcastle, rendendo nota una sperimentazione che ha coinvolto 1071 persone, sane ma con la mutazione genetica che causa la Sindrome di Lynch, reclutate in 42 Centri in tutto il mondo. Divise in due gruppi, al primo è stata somministrata una dose giornaliera di 600 milligrammi di aspirina, al secondo soltanto placebo. La Sindrome di Lynch è un tipo di cancro ereditario del tratto digestivo, che interessa soprattutto colon e retto. Ma chi ha questa sindrome ha anche un maggior rischio di cancro a stomaco, intestino tenue, fegato, dotti vescicali, tratto urinario, cervello, pelle e prostata. Le donne hanno anche un alto rischio di sviluppare il cancro a endometrio e ovaio. Già dopo 4 anni diversa l' incidenza dei tumori nel gruppo dell'aspirina e nel gruppo del placebo: 6 cancri del colon nel primo, contro 16 nel secondo (oltre ad una riduzione dei casi di cancro dell'endometrio). Per Burn "si tratta di un risultato statisticamente significativo", che potrebbe essere dovuto all'effetto dell'aspirina sulle cellule staminali tumorali del colon. Inoltre, dopo aver interrotto l'aspirina, l'effetto è continuato, direttamente correlato alla durata dell' assunzione del farmaco.

Per saperne di più
Il trattamento con “Vectibix”- il cui principio attivo è Panitumumab, un anticorpo monoclonale- trova indicazione nella terapia dei pazienti con carcinoma colorettale metastatico. Il trattamento deve essere effettuato sotto la supervisione di un medico specializzato nell’utilizzo di terapie antitumorali. La terapia deve essere avviata soltanto dopo la rilevazione dell’espressione di KRAS non-mutato da parte di un laboratorio con adeguata esperienza clinica che utilizzi metodi affidabili; la dose raccomandata è di 6 mg/kg di peso corporeo somministrata una volta ogni 2 settimane sotto forma di infusione, mentre la durata raccomandata dell’infusione è di circa 60 minuti, ma dosi superiori possono richiedere 90 minuti.
 Questi gli effetti collaterali più comuni registrati: eruzione cutanea, eritema, desquamazione della pelle, prurito, cute secca, fissure cutanee, paronichia, diarrea, stanchezza, nausea, vomito, dispnea e tosse. Vectibix non deve essere somministrato a soggetti che potrebbero essere ipersensibili ( allergici ) a Panitumumab o a uno qualsiasi degli altri ingredienti. Nè deve essere utilizzato nei pazienti con polmonite interstiziale o fibrosi polmonare.

Una ricerca sul tumore del colon retto

Una recente ricerca condotta dall’ Istituto Lexi Richerche di Milano su un campione di 600 italiani fra i 35 e i 60 anni ha evidenziato:

• la qualità della vita per il 33% è molto o abbastanza positiva, per il 30% abbastanza o molto negativa, per il 37% così e così;
• la prevenzione resta essenziale per il tumore al colon: il 57% degli italiani si considera attento anche se non così scrupoloso nelle azioni di prevenzione (in Toscana il 64%) e tra gli uomini (60% vs 53% delle donne).  Più prevenzione nelle regioni del Nord Italia (29% vs 19% del Centro Sud), tra le donne (28% vs 18% uomini) e tra i maggiori di 45 anni (26% vs 20% dei 35-45enni). Restano un po’ superficiali nella prevenzione il 20,2% degli italiani mentre sono molto attenti il 23,3%.
• la prevenzione nel tumore al colon per gli italiani consiste in: check-up completo ogni 2-3 anni, 95,3%; visite periodiche da specialista, 94,3%; esame del sangue una volta all’anno, 94,2%; controllo sull’alimentazione, 91,3%; esami periodici delle feci, 90,2%; controllo sugli alcolici, 89,7%, riduzione dello stress, 87,7%.
• l’informazione e il confronto sulle malattie e la loro prevenzione è delegato per il 58,2% al medico di famiglia; seguono amici, parenti e conoscenti (27,7%), farmacista di fiducia (7,3%); 
• esiste qualche dubbio sulla capacità della nostra società di essere di supporto al malato e alla sua famiglia: il 56% ritiene siano solo abbastanza seguiti, il 31% che non  lo siano, e solo il 13% molto seguiti. 

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