Malattie della tiroide

Cristina Mazzantini, N. 4 aprile 2010

Le novità nella diagnostica, lo stato dell’arte sulle terapie chirurgiche e radiometaboliche, il follow up e le terapie successive, la classificazione clinica e citologica delle lesioni nodulari tiroidee sono stati i principali temi su cui si sono confrontati alcuni tra i maggiori esperti mondiali riuniti recentemente a Roma per il 7° Corso multidisciplinare di Patologia e citopatologia della tiroide.
L'importante incontro scientifico internazionale è stato promosso dal Dipartimento di Diagnostica Morfologica, Microbiologica e Molecolare e delle Malattie del sangue del Policlinico Gemelli e dall’Istituto di Anatomia e Istologia Patologica della Cattolica di Roma, con il patrocinio della Società italiana di Anatomia Patologica e Citodiagnosi (SIAPEC). Responsabile scientifico del Corso, il professor  Guido Fadda, anatomopatologo della Cattolica.
Sull'epidemiologia e l'incidenza dei tumori della tiroide il professor Fadda ha dichiarato: «La patologia nodulare tiroidea risulta di frequente riscontro nella pratica clinica e presenta un’elevata prevalenza nelle aree endemiche, come ad esempio le zone di montagna alpine e appenniniche».  È bene ricordare che la maggior parte dei noduli tiroidei risulta di natura benigna (circa il 90 per cento) e presenta un’evoluzione lenta e non dolorosa, anche quando risulta essere di natura neoplastica. I noduli palpabili si riscontrano, a seconda delle casistiche, nel 4-7 per cento  della popolazione adulta, arrivando addirittura al 30-50 per cento, se si prendono in considerazione anche i noduli evidenziati mediante l’ecografia. Le lesioni tiroidee maligne rappresentano tuttavia soltanto il 2-4 per cento di tutte le lesioni nodulari tiroidee.
I dati epidemiologici evidenziano una maggiore incidenza della patologia nodulare tiroidea nella popolazione femminile dove la percentuale è quattro volte superiore a quella del sesso maschile. Le ragioni di questo squilibrio sono al momento piuttosto incerte: fattori ormonali (è frequente la comparsa di noduli tiroidei durante la gravidanza nella quale si ha un riassestamento di tutti i livelli ormonali, compresi quelli degli ormoni tiroidei) e fattori genetici (maggiore incidenza di patologia tiroidea autoimmune nelle donne) sono i principali responsabili. Anche le neoplasie maligne sono più frequenti nel sesso femminile, ma con un’incidenza inferiore (circa 2 su 1) probabilmente perché, nell’uomo, le patologie disfunzionali e autoimmunitarie sono meno frequenti e pertanto la comparsa di un nodulo ha un significato neoplastico più importante.
«Dato dunque il rapporto fra casi maligni (la minoranza) e casi di lesioni benigne (la stragrande maggioranza) la sfida», ha spiegato sempre il professor  Fadda,  «è quella di classificare con estrema accuratezza le lesioni e di migliorare la capacità diagnostica dell’aspirato con ago sottile (o semplicemente agoaspirato), in modo da trattare adeguatamente i casi maligni, selezionando e limitando il più possibile il ricorso a trattamenti invasivi come l’intervento chirurgico».
Si è poi discusso sulla diagnostica ovvero dell’esame clinico, eseguito mediante palpazione della regione anteriore del collo, e l’ecografia della ghiandola consentono in mani esperte l’identificazione della maggior parte dei noduli tiroidei anche di piccole dimensioni (meno di 1 cm di diametro) che, nella maggioranza dei casi, sono totalmente asintomatici. La metodica dell’agoaspirazione consente la diagnosi di questi noduli e, di conseguenza, l’individuazione di quei pazienti da inviare al chirurgo rispetto a quelli da controllare nel tempo. La diagnosi sulla natura del nodulo tiroideo può non essere sempre agevole e talora, in circa il 10-20 per cento dei casi, la risposta dell’esame citologico è quella di “proliferazione (o nodulo) follicolare”, una diagnosi indeterminata che non consente al clinico di prendere alcuna decisione riguardo al trattamento del nodulo stesso.
 È bene passare alla classificazione clinica e citologica delle lesioni nodulari tiroidee. Infatti per aumentare l’efficacia della diagnosi citologica su agoaspirato dei noduli tiroidei è stata elaborata dai maggiori esperti italiani, sotto l’egida della Società Scientifica di Anatomia Patologica (SIAPEC-IAP) e con la collaborazione delle Società Scientifiche endocrinologiche SIE e AME/AACE. La classificazione delle diagnosi citologiche dei noduli tiroidei, che è stata inserita nelle Linee guida nazionali per la gestione clinica dei pazienti con noduli tiroidei. «La classificazione delle lesioni tiroidee è necessaria per orientare la scelta tra un approccio terapeutico di tipo medico, cioè con terapia farmacologia e perciò non invasiva, oppure di tipo chirurgico con l’asportazione della lesione», ha sottolineato sempre il nostro anatomopatologo. «A tal fine abbiamo individuato differenti categorie diagnostiche, ognuna delle quali caratterizzata da una differente appropriata terapia. Cinque sono le categorie diagnostiche individuate; si chiamano TIR con una graduazione da 1 a 5 a seconda della gravità della lesione (da TIR 1 - materiale non diagnostico - a TIR 5 - neoplasia maligna)».
E sempre a Roma gli esperti si sono confrontati anche sulla complessa tematica:  l’immunocitochimica nella diagnostica delle neoplasie tiroidee. Precisando come i casi di diagnosi indeterminate (proliferazioni follicolari), che vengono inclusi nella categoria TIR 3 sono quelli più studiati con metodiche immunocitochimiche e di biologia molecolare. Sull'argomenta il professor Fadda ha dichiarato: «Del primo campo, quello dell’immunocitochimica (o immunoistochimica quando viene applicata agli esami istologici sui prelievi operatori) fa parte lo studio dei marcatori cellulari di malignità, in particolare galectina-3 e HBME-1, che sono i marcatori più promettenti» ha proseguito ancora l'esperto: «Queste proteine sono espresse nelle cellule tumorali maligne tiroidee e, quando evidenziate con particolari metodiche nelle cellule aspirate dal nodulo, consentono una diagnosi di neoplasia maligna anche in quei casi in cui la diagnosi citologica tradizionale risulta indeterminata. In questo modo anche quel 10-20 per cento  di diagnosi incerte viene risolto e l’agoaspirato si propone come la metodica diagnostica di prima scelta nella patologia nodulare tiroidea».
E ha concluso poi il professor Fadda «Benché l’esame immunocitochimico possa essere eseguito anche sul materiale già impiegato per l’esame citologico agoaspirativo tradizionale, i risultati ottenuti in casi simili sono deludenti», precisando poi: «Si sono così sviluppate negli ultimi anni nuove metodiche, che permettono di eseguire l’immunocitochimica, soprattutto in caso di diagnosi di nodulo follicolare (indeterminato) senza ripetere il prelievo, quindi limitando lo stress del paziente: una di queste metodiche è la citologia su strato sottile, un campo nel quale il Laboratorio di Citologia Agoaspirativa dell’Istituto di Anatomia Patologica della Cattolica di Roma rappresenta uno dei centri di riferimento nazionali».

Terapie chirurgiche per la tiroide
Al 7° Corso multidisciplinare di Patologia e citopatologia della tiroide di Roma gli esperti hanno sottolineato che la scelta terapeutica adeguata per le neoplasie è rappresentata dall’asportazione chirurgica di tutta la tiroide o, solo in casi selezionati, del lobo interessato dal nodulo tumorale.
Le linee guida nell’approccio chirurgico hanno visto in questi ultimi anni innovazioni importanti, volte sia a preservare le strutture vascolari e nervose del collo sia a minimizzare il danno estetico, tra queste la tiroidectomia miniinvasiva videoassistita (MIVAT). Ma non solo. Poi il Follow-up e la successiva terapia. Infatti l’esame istologico successivo all’intervento chirurgico permette di poter valutare i parametri istologici prognostici indispensabili per una corretta stadiazione della lesione tiroidea e per l’impostazione della terapia. 
«Per valutare questi parametri si possono associare, come nel caso della citologia da agoaspirazione, le metodiche immunoistochimiche e di biologia molecolare: queste ultime consistono nell’evidenziazione di eventuali mutazioni geniche nel DNA delle cellule tumorali. Al momento«nel campo della patologia tiroidea i risultati sono interessanti soprattutto per quanto riguarda le applicazioni terapeutiche e prognostiche delle due principali alterazioni molecolari che caratterizzano il carcinoma della tiroide: il riarrangiamento Ret/PTC e la mutazione BRAF-1», ha  concluso il professor Fadda ».

Congresso sulla tiroide a Toronto
Al  I  Congresso Mondiale sui Tumori della Tiroide, svoltosi a Toronto, il dottor Roberto Valcavi, direttore della Endocrinologia dell'Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia ha sottolineato l'importanza della indagine ecografica. «Questo tipo di indagine, perfezionata e insegnata dalla scuola di Reggio Emilia», sostiene il dottor Valcavi «risulta essere tra le metodiche più efficaci per seguire il decorso della malattia e per riconoscere precocemente la recidiva locale dei tumori della tiroide»,
I tumori maligni della tiroide sono in aumento in tutto il mondo. Dal 1988 al 2008 l'incidenza è cresciuta da 6 a 15 nuovi casi anno/100.000 abitanti e le ragioni sono note soltanto in parte.
«Rispetto al passato ecografia e prelievo citologico sotto guida ecografica hanno sensibilmente aumentato il numero delle diagnosi di micro-carcinoma papillare asintomatico», prosegue l'esperto. «La crescita lenta, la diagnosi precoce e le cure efficaci ottengono la guarigione di gran parte dei pazienti. La mortalità per cancro della tiroide (0.5 casi/anno ogni 100.000 abitanti negli USA) non ha subito variazioni negli ultimi 30 anni. Sono in corso numerose ricerche sulle mutazioni cellulari che provocano i tumori della tiroide». E ancora conclude il dottor Valcavi: «Invasività microscopica del tumore e diffusione linfatica hanno consentito di individuare i pazienti a rischio. L'introduzione dei test di biologia molecolare sulle cellule maligne affinerà la diagnosi e permetterà di effettuare terapie mirate».

Cancro non mi fai paura di Fabio Salvatore
«La diagnosi un cancro alla tiroide me l’hanno fatta quando avevo poco più di vent’anni. Mi hanno detto che dovevo operarmi e sottopormi a una terapia. Io ho risposto, va bene, ma ho proseguito imperterrito la mia tournée». Fabio Salvatore, attore di teatro, se lo ricorda ancora il giorno in cui la sua vita è cambiata. Stava recitando Lettere alla fidanzata di Fernando Pessoa e non voleva pensare ad altro. «Ero sereno, tranquillo, poi ho scoperto che la mia era solo incoscienza». 
Ma quelli erano altri tempi. Fabio si è operato e poi si è sottoposto a radio-iodio terapia. Ora, dopo otto anni, il cancro è tornato a bussare alla porta. Nuova terapia e un altro stop obbligato nel suo lavoro. Ma Fabio non si lascia prendere dal panico. Combatte e scrive un libro sul suo nemico che identifica metaforicamente in uno scarafaggio. Aliberti editore lo pubblica nel 2008, titolo di sfida: Cancro non mi fai paura. E scrive pagine di coraggio e passione, pagine di chi incontra il cancro trovando nel dolore una risposta. Fabio ha usato la scrittura per esorcizzare il male. Ma vuole anche trasmettere a tutti quelli che sono coinvolti in questa brutta avventura il suo messaggio di speranza: «Mi sono messo a parlare con il mio cancro. Giorno per giorno. Ed è stata la mia forza. È un male che non devi sfidare, ma comprenderlo in tutti suoi lati negativi. È per questo che non l’ho mai maledetto e non ho mai esclamato: ma perché proprio a me?». Questa forma di commiserazione, per lo scrittore, è inutile oltre che perdente. Bisogna credere nella «forza di reazione», quella che ha portato tante persone a combattere il cancro e, in molti casi, a sconfiggerlo.Dopo il successo di pubblico e critica l' opera di Salvatore si appresta nel 2010 ad apparire sui grandi schermi e nei teatri.

Fertilità e carcinoma ovarico
È ormai dimostrato che la maggior parte delle donne con tumore ovarico rischia di diventare sterile. Si stima, infatti, che il 70 per cento al di sopra dei 35 anni subisca una castrazione "chimica". Le cause? Secondo gli oncologi è da ricercare nei trattamenti sia chemio e radioterapici ma anche chirurgici, quando c'è l'asportazione completa dell'organo. Allora, che fare? «Per una giovane donna affetta da carcinoma ovarico, che non voglia rinunciare alla propria maternità, esiste una soluzione», chiarisce il professor Benedetti Panici della Società Italiana di Oncologia Ginecologica (SIOG) e coordinatore di uno studio internazionale pubblicato sul Journal of the National Cancer Institute.«Prima di sottoporre la paziente alla chemioterapia e all'intervento chirurgico, è necessario  asportare dei pezzetti di tessuto ovarico e poi congelarli. Stiamo parlando della tecnica della "crioconservazione"», prosegue il presidente della SIOG. «Una volta  superato il periodo "critico", ovvero due anni dopo l'intervento chirurgico e i trattamenti chemio e radioterapici, quando si verifica il 90 per cento delle recidive, è possibile reimpiantare nella paziente i frammenti di tessuto"scongelati"». Attualmente, la "crioconservazione" in Italia  è praticata in fase sperimentale solo a Roma, Milano, Bologna, Napoli e Palermo.

Nuove speranze per una terapia dei tumori cerebrali infantili
Un gruppo di ricercatori del dipartimento di Medicina sperimentale della Sapienza di Roma ha individuato un importante meccanismo responsabile del medulloblastoma, il più comune tumore cerebrale maligno dell'età infantile.
Una delle cause più frequenti di questo tipo di neoplasia è l'aumento di attività della proteina cellulare Gli1. Il gruppo della Sapienza ha scoperto che normalmente Gli1 è in equilibrio tra due forme: "spenta" e "accesa". L"accensione o lo spegnimento di Gli1 è determinata da una piccola molecola di acido acetico che, legandosi a Gli1, agirebbe come un vero e proprio interruttore.
A regolare tale interruttore sono a loro volta due proteine: HDAC1, che rimuove la molecola di acido acetico da Gli1 accendendolo e REN che invece determina un aumento del legame di acido acetico e l'inattivazione di Gli1. La rottura di questo equilibrio rappresenterebbe quindi un passaggio fondamentale nello sviluppo del medulloblastoma.
«Dalle nostre osservazioni», sottolinea il professor Alberto Gulino, direttore del laboratorio di Oncologia molecolare dove è stata effettuata la scoperta, «è risultato che alcuni farmaci, gli inibitori delle deacetilasi, sono in grado di agire sull'interruttore molecolare, inattivando Gli1. Ciò potrebbe rappresentare una valida strategia terapeutica per contrastare il medulloblastoma»
I risultati di questa ricerca  alla quale hanno lavorato in particolare Gianluca Canettieri, Lucia Di Marcotullio, Azzura Greco e Sonia Coni, sono stati pubblicati online il 17 gennaio 2010 sulla prestigiosa rivista Nature Cell Biology.

Retinoblastoma: nelle fotografie il riflesso rivelatore
Il retinoblastoma,  tumore della retina molto frequente in età pediatrica, è una patologia genetica che in Italia colpisce 50/60 bambini all'anno, generalmente entro i primi tre anni di vita. Legato alla perdita di un segmento del cromosoma 13, è riconoscibile dalla presenza di un riflesso bianco nella pupilla. Spesso sono gli stessi genitori ad accorgersi dell'anomalia attraverso gli scatti fotografici, magari mentre il bambino spegne la candelina del primo compleanno.Il retinoblastoma è l'unico tumore che viene trattato senza la sua rimozione. E all'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma, in un'unica seduta vengono eseguiti tutti gli accertamenti del caso  e contemporaneamente  viene neutralizzata la massa tumorale. Lo scopo è quello di conservare l'occhio del bambino per non comprometterne lo sviluppo e l'apprendimento. La diagnosi precoce mette così in salvo i piccoli dalla cecità.
Per mettere a disposizione le conoscenze in questa specifica area, chiarendo dubbi e fornendo indicazioni utili sulle migliori pratiche per la diagnosi e la cura della malattia, il Bambino Gesù pubblica sul Portale Sanitario Pediatrico (www.ospedalebambinogesu.it) il "dossier Retinoblastoma", in grado di rispondere alle domande non solo dei genitori, ma anche dei professionisti in campo sanitario. L'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù rappresenta un punto di riferimento a livello internazionale per il trattamento dei casi di Retinoblastoma ed è Centro di Riferimento per l'applicazione del protocollo terapeutico dell'AIEOP (Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica), massimo organo competente in oncologia pediatrica in Italia.

Tumori, scoperta la chiave dell'efficacia del Taxolo
Grazie a una ricerca che si è meritata la copertina di un recente numero di Cancer Research, un gruppo di ricercatori del Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente dell'Università Cattolica-Policlinico  Gemelli di Roma diretto dal prof. Giovanni Scambia, in collaborazione con i colleghi del Centro nelle Scienze biomediche "Giovanni Paolo" della Cattolica di Campobasso ha consegnato agli oncologi di tutto il mondo le chiavi del funzionamento della più importante sostanza antitumorale oggi in uso. 
In un quarto di tutte le terapie chemioterapiche, cui si sottopongono migliaia di pazienti ogni giorno è presente una sostanza che si chiama Paclitaxel. Come accade per molti farmaci, finora non si conosceva esattamente quale fosse il funzionamento molecolare di questa sostanza e quindi la ragione profonda che sta alla base della sua comprovata efficacia.  Ciò che era noto era che il Paclitaxel interagisce con i microtubuli, le strutture che costituiscono lo "scheletro" della cellula. Questa interazione, che avviene in una fase ben specifica della vita cellulare, è in grado di far scattare l'apoptosi, quel meccanismo cellulare che porta alla morte della cellula. E la morte della cellula tumorale è proprio l'obiettivo della chemioterapia.
Cristiano Ferlini e Giovanni Scambia, assieme ai colleghi della Cattolica, hanno sostanzialmente scoperto che il Paclitaxel causa un effetto che imita un meccanismo naturale delle cellule, e che è quello provocato dalla proteina Nur77.

Lo Shiatsu come strumento per le Cure Palliative
A Roma da febbraio, per la prima volta in Italia,  è in vigore l'applicazione dello Shiatsu come complementare alle Cure Palliative presso pazienti domiciliari. Il progetto promosso dall'associazione culturale IKI con la partecipazione attiva del Vicepresidente Daniela Piola, e dall'associazione la Betulla onlus con la dottoressa Stefania Celli (Responsabile Sanitario) e il Presidente Giorgio Valentini, fa riferimento ed  è coordinato dal dottor Augusto Caraceni, direttore dell'Hospice Virgilio Floriani presso l'Istituto dei Tumori di Milano.
«Collaborare con questo progetto», ha dichiarato Giorgio Valentini, Presidente de La Betulla onlus, «è per noi un passo importante: abbiamo da sempre creduto nella ricerca e nella necessità di una diversa attenzione in Italia nei confronti delle Cure Palliative. Finalmente grazie all'attenzione ed alla sensibilità di strutture importanti come l'Hospice Virgilio Floriani, l'Istituto dei Tumori di Milano e la Fondazione Floriani, possiamo avviare una fase di applicazione e ricerca che potrebbe permetterci di innovare radicalmente non solo la pratica delle Cure Palliative, ma anche la cultura con la quale normalmente vi si approccia. Un risultato reso possibile dalla collaborazione positiva e virtuosa tra terzo settore, ricerca scientifica ed istituzioni».

Torna ai risultati della ricerca