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Il IV Libro bianco dell'AIOM

Cristina Mazzantini, N. 5 maggio 2010

Nel nostro Paese, quasi 87 per cento delle oncologie ha attivato un servizio di assistenza domiciliare e il 33 per cento dispensa medicinali per la cura dei tumori a casa. In questo, i pazienti delle regioni centrali risultano i più penalizzati perché, le unità operative del Sud si avvicinano per efficienza al settentrione. Infatti un'oncologia del Nord tratta a casa in media 200 pazienti, 148 nel Sud-Isole, e appena 118 al Centro.
Dal 2003, le Pet (tomografia) per le diagnosi sono triplicate: erano disponibili per il 10 per cento delle strutture, oggi per il 30 per cento dei centri, mentre scintigrafie e risonanze magnetiche (Rm) sono quasi raddoppiate passando dal 36 al 61 per cento e dal 51 al 90 per cento rispettivamente. Progressi più lenti negli apparecchi per radioterapia: presenti nel 46 per cento delle strutture oncologiche nel primo censimento AIOM 2001, lo sono nel 60 per cento nel 2009, mentre si registra una discesa media del 20 per cento degli psicologi passati da 1,6 in media per centro oncologico nel 2005 a 1,3 nel 2009.
Dal 2001, i servizi riabilitativi (passati dal 4,6 per cento al 41,7 per cento odierno) e quelli per malati terminali hanno compiuto i progressi maggiori: le strutture per le terapie antidolore sono quadruplicate, arrivando all'80 per cento nel 2009, dal 70 per cento nel 2005 e dal 20 per cento nel 2001. Nel complesso l'oncologo medico è ritenuto la figura di riferimento primario per il paziente e i suoi familiari e sempre più svolge un ruolo centrale rispetto ad altri specialisti (chirurgo, radioterapista, anatomo-patologo, ecc.). Questi sono solo alcuni dei dati dello spaccato della cura dei tumori nel nostro Paese confrontato con quello dei tre precedenti censimenti dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) che pubblica anche la prima 'Carta dei servizi, vero e proprio annuario regione per regione dell'assistenza in 230 oncologie italiane, e le nuove Linee Guida per i medici. I volumi sono stati illustrati recentemente a Roma al Ministero della Salute alla presenza del Ministro il professor Ferruccio Fazio.
«Il Libro bianco dell'AIOM rappresenta un utilissimo tentativo di disegnare una mappa accurata e aggiornata dello stato dell'oncologia in Italia. Il suo utilizzo potrà quindi rendere più facile e soprattutto incisiva, l'azione del Ministero nel migliorare e correggere, laddove necessario, i livelli di prestazioni così come i servizi e l'organizzazione», ha dichiarato il professor Fazio. «L'obiettivo più ambizioso sarà quello di creare un network di tutte le Reti Oncologiche Regionali (Rete delle reti) per fornire standard di assistenza più elevati a tutti i pazienti oncologici, indipendentemente dalla sede in cui risiedono». «Per AIOM la parola d'ordine è oggi appropriatezza», ha aggiunto il professor Carmelo Iacono, presidente AIOM «cioè anzitutto garanzia ma anche diritto del cittadino alla migliore cura disponibile». Ha proseguito il professor Iacono.«Ma per essere appropriati bisogna saper conoscere perciò nella IV edizione del Libro Bianco AIOM abbiamo aggiunto la Carta dei Servizi strumento certificato e facilmente consultabile per dare risposte pratiche ai problemi che pone la malattia. Una guida a 360° per l'ottimizzazione degli interventi e delle risorse».
AL Libro Bianco e Carta dei Servizi si aggiungono le Linee Guida AIOM che «mirano all'ottimizzazione dell'intero percorso del paziente neoplastico»ha precisato il professor Evaristo Maiello, coordinatore del Working Group Linee Guida dell'AIOM, «le 22 linee guide pubblicate da AIOM sono il frutto della collaborazione di 127 colleghi, in prevalenza soci AIOM, 88 revisori e ben 29 società scientifiche, per fornire a medici e pazienti indicazioni condivise, interdisciplinari e non autoreferenziali. I soci AIOM hanno così reso un servizio prezioso all'intera oncologia nazionale»
«Il nostro obiettivo si accomuna a quello dell'oncologo e dell'AIOM nel rendere disponibili le migliore terapie per il malato», ha sostenuto il dottor Luigi Boano direttore di Novartis Oncology «perciò sosteniamo il Libro Bianco dal 2001 e da quest'anno anche le Linee Guida AIOM»
Dal IV Libro Bianco AIOM (524 pagine, disponibile su www.aiom.it) si apprende che il servizio di assistenza domiciliare è svolto in quasi il 70 per cento ( più precisamente il 67 per cento) dei casi dalle Asl, seguite da cooperative o ditte private (23 per cento) in solo 1 caso 10 direttamente dall'oncologia. E se si considera la mediana dei pazienti curati a casa con farmaci oncologici, i centri di Sud-Isole e Nord sono addirittura alla pari (95 pazienti, 34 invece nel Centro). I dati AIOM evidenziano inoltre che oggi in media ci sono più di 5 (5,5) medici strutturati, cioè dipendenti fissi, per unità di oncologia, nel 2001 erano 4 ( più 34 per cento). L'aumento maggiore (53 per cento) è negli specialisti oncologici che sono oggi 5,2 per media di unità ed erano 3,4 nel 2001.
Altri dati sul personale sanitario: le donne-oncologo nel 2000 erano il 40 per cento oggi sono il 54 per cento; gli infermieri professionali sono passati da 8,6 in media per centro oncologico nel 2001 ai 13 del 2009.
Negli ultimi anni i trattamenti specifici per i malati hanno compiuto progressi notevoli: nel 2003 le strutture per le cure palliative erano presenti in 4 centri tumore su 10 della penisola, oggi in 6 su 10. Negli ultimi 6 anni, gli Hospice, strutture 'ad hoc' per la cura e il ricovero dei pazienti terminali, sono più che raddoppiati: disponibili nel 45 per cento delle strutture sanitarie: oncologiche oggi, nel 2003 lo erano solo nel 21 per cento dei casi. Infine il servizio di riabilitazione, per chi ha subito un tumore, cresciuto enormemente passando dal 4,6 dei centri oncologici del 2001 (13 unità riabilitative per malati di tumori in tutt'Italia!) al 33 per cento 2005 e al 42 per cento del 2009. Per quanto riguarda le Linee Guida AIOM presentate in un unico volume«da quanto finora abbiamo potuto valutare per i tumori della mammella e del colon-retto» ha concluso il professor Maiello «l'aderenza media delle oncologie italiane alle indicazioni contenute nelle Linee Guida risulta dell'80 per cento quindi molto elevata, e ciò rappresenta una notevole sicurezza per i malati curati nei nostri centri».

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Prefazione del ministro Ferruccio Fazio al IV Libro Bianco
I tumori stanno diventando la vera emergenza sanitaria del Paese assieme alle malattie cardiovascolari e alle patologie legate all'invecchiamento. Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 250.000 nuovi casi di tumori con una prevalenza di circa 2 milioni di casi.
Il Libro Bianco AIOM potrà essere d'ausilio nel fornire informazioni rilevanti sullo stato delle strutture e del parco tecnologico, che potranno integrarsi con il Piano Oncologico Nazionale (si veda il numero Prevenzione Tumori di Aprile), permettendo un più efficace intervento del Ministero sulla allocazione di risorse e sulla programmazione degli interventi più opportuni. I dati disponibili nel Libro Bianco consentiranno di definire non solo le potenzialità assistenziali, ma anche quelle scientifiche essendo la ricerca clinica e traslazionale un altro degli obiettivi principali del Ministero della Salute allo scopo di rendere sempre più competitivo il nostro Paese a livello internazionale.
Tutto ciò può far dimenticare come "umanizzazione" rapporto medico-paziente, informazione, supporto psicologico siano parole chiave nella gestione di pazienti con patologie complesse come quelle oncologiche. Uno sforzo comune per tramutare tali "parole" in fatti è una speranza che mi piace immaginare di riuscire a portare a termine. L'Italia è un paese altamente competitivo sul piano assistenziale, scientifico e l'oncologia, in tutte le sue specialità, ne costituisce uno dei settori più stimolanti; la sfida vera dei prossimi anni non sarà non solo mantenere la posizione, ma soprattutto di superare le aspettative.

La storia del Libro Bianco AIOM: Le tappe fondamentali
Il progetto del 'Libro Bianco dell'oncologia italiana parte nel 1999 quando l'AIOM decide il censimento nazionale delle oncologie mediche italiane

Nel 2001 viene condotto il primo censimento su 280 strutture.
Nel 2002 esce il primo volume.
Nel 2003 la lista dei centri viene integrata, adottando nuovi criteri d'inclusione viene condotto il secondo censimento su 319 strutture
Ad aprile del 2004 è pubblicato il secondo volume
Tra il giugno 2005 e aprile 2006 viene condotto il terzo censimento su 386 strutture, il 91 per cento dei 424 centri individuati a livello nazionale.
Ad aprile 2007 viene stampata la terza edizione.
Ottobre 2009: presentazione anteprima per gli oncologi del IV Libro Bianco-Carta dei Servizi all'annuale Congresso Nazionale AIOM di Milano.
Gennaio 2010: pubblicazione del IV Libro Bianco-Carta dei Servizi.
Sviluppi futuri; Carte dei servizi interrogabile online su sito AIOM, aggiornamenti online.

Cocktail contro il melanoma
Nuove formulazioni per interferone, studi su anticorpi monoclonali e vaccini terapeutici.
La lotta contro il melanoma si combatte con cocktail di farmaci realizzati analizzando e sfruttando la risposta antigenica, caratteristiche del tumore, la risposta dell'organismo. Si prosegue dunque verso la personalizzazione del trattamento, che richiede farmaci unici, "cuciti" in base alle caratteristiche del singolo paziente. Buone risposte si osservano nella somministrazione del vaccino terapeutico, sperimentato in alcuni centri italiani (Ist di Genova, l'Istituto Tumori di Milano e il Centro di Oncologia di Aviano), con una remissione della malattia tre volte superiore di quella normalmente attesa nei soggetti con melanoma in stadio molto avanzato. E, per la produzione dei vaccini terapeutici, ospedali e istituti si stanno attrezzando con officine farmaceutiche per l'immunoterapia specifica.
Sono queste alcune novità nella ricerca oncologica discusse dai massimi esperti italiani presenti al convegno "Linfomi cutanei e melanomi: nuovi approcci terapeutici e prospettive future", organizzato recentemente dall'Ist di Gerova

Monoclonale in neo-adiuvante
L'anticorpo monoclonale trastuzumab, in aggiunta alla chemioterapia, si è rilevato efficace anche in fase neo-adiuvante, cioè prima della chirurgia, nelle pazienti con un tumore mammario del tipo Her2 positivo. Le donne che beneficiano del trattamento protratto per un anno sono quelle colpite da una malattia localmente avanzata o con una neoplasia infiammatoria non operabile. La nuova acquisizione scaturita dallo studio Noah, di recente pubblicato su Lancet con la prima firma di luca Gianni dell'Istituto nazionale dei tumori di Milano, aggiunge dunque una nuova importante indicazione a una strategia terapeutica che si è già dimostrata valida nel tumore mammario metastatico e in fase adiuvante.
Lo stesso dottor Luca Gianni ha colto l'occasione della presentazione dello studio Noah per lanciare un appello ai colleghi di medici di medicina generale: «Il generalista» ha sottolineato il dottor Gianni «deve essere una figura di riferimento per le pazienti con neoplasia mammaria, ma anche sensibilizzare lo screening»

Infezioni e cancro
È ormai accertato che una neoplasia su cinque è provocata da un'infezione. Per tanto sarebbe invitabile se venissero prese le necessarie misure di prevenzione. A confermarlo sarebbero stati ben 36 scienziati di 16 Paesi convocati a Lione dall'International Agency for Research on Cancer (Iarc). Gli esperti avrebbero affermato in un documento basato su dati epidemiologici e di laboratorio che, nel mondo il 17,8 per cento dei pazienti abbia sviluppato un tumore dopo un'infezione (nei paesi in via di sviluppo il 26 per cento rispetto all'8 per cento di quelli industrializzati). I maggiori responsabili sono i virus dell'epatite B e C che infettano rispettivamente 300 e 170 milioni che possono provocare epatocarcinoma, ma anche specialmente nel caso del virus C linfomi non Hodgkin a cellule B.
Un altro importante agente infettivo è il virus di Epstein-Barr che può causare tumori della testa e collo, a volte quelli dello stomaco e, specialmente in Africa, i linfomi di Burkitt. È ormai accertato da anni uno stretto legame tra alcune forme di herpes virus e il sarcoma di Kaposi nei soggetti con Aids conclamato e tra numerose specie di papillomavirus con tumori della cervice uterina. Persino un batterio è imputato: il famigerato elicobacter pylori legato ad alcune forme di neoplasie gastriche. A tirare le conclusioni di questo grande lavoro collettivo è il professor Antonino Carbone membro delll'Iarc e responsabile del dipartimento di patologia diagnostica di Milano che sottolineacome: «la scoperta di nuove sedi tumori imputabili a questi agenti infettivi comporta una conseguenza positiva ovvero che in futuro un numero sempre maggiore di cancri sarà prevenibile».

La dura presa di posizione della CIC su chi vuole screditare la categoria
«Non è possibile né tollerabile che, a fronte di più di quattro milioni di interventi chirurgici (anche oncologici ndr), eseguiti ogni anno e a dispetto del lavoro incessante che si svolge quotidianamente, con professionalità e tra mille difficoltà organizzative, strutturali e tecnologiche, si continui a sparare, ciecamente e volutamente, nel mucchio». Quello del professor Pietro Forestieri, presidente del Collegio Italiano Chirurghi (CIC), è un appello a una maggior prudenza e attenzione nel diffondere notizie che possono provocare sconcerto tra i cittadini. «L'eco sui media avuta dopo la relazione del Procuratore Generale della Corte dei Conti, è stata distorta da alcuni organi di stampa» , ha spiegato Forestieri «insinuando l'impressione che in Italia 'gli interventi chirurgici inutili' siano una pratica diffusa e tollerata. Ciò crea grande preoccupazione tra i chirurghi ma, soprattutto, fra i nostri pazienti, che mi sento di tranquillizzare; devono avere fiducia dei professionisti che li prendono in cura, gli interventi chirurgici inutili sono assolutamente dolosi e costituiscono reati che nulla hanno a che fare con la nostra professione». Reati così gravi vanno perseguiti e sanzionati con fermezza. «Peraltro troppo spesso viene utilizzato un episodio circoscritto come quello della Clinica Santa Rita per attaccare un'intera categoria»ha proseguito l'esperto. «Nella relazione dei procuratore generale della Corte dei Conti infatti la singola vicenda della clinica milanese è riportata a titolo di esempio 'per i suoi risvolti particolarmente sconcertanti legati a interventi chirurgici inutili'. Anche in questi casi le responsabilità individuali devono essere ben definite e non 'diffuse' su tutta la categoria».

Tumore al seno: un farmaco biologico lo "affama"
Una terapia intelligente unita alla chemioterapia permette di raddoppiare il tempo di sopravvivenza senza progressione nel tumore al seno in uno stadio avanzato. Come? Agisce bloccando i "rifornimenti" alla malattia: le taglia i viveri e quindi lo "uccide". È il caso di bevacizumab, anticorpo monoclonale che agisce in maniera specifica sulla proteina VEGF, elemento chiave dell'angiogenesi tumorale, il meccanismo che regola la crescita e la proliferazione del cancro. Proprio a questo il tema è stato dedicato un convegno nazionale "Dalla chemioterapia anti angiogenesi" tenutosi a Sorrento, dove i maggiori esperti italiani hanno fatto il punto sugli avanzamenti della ricerca nella lotta contro la neoplasia mammaria.
«L'inibizione dell'angiogenesi, ovvero il "blocco" dei meccanismi che consentono al tumore di diffondersi nell'organismo, è un'importante opzione terapeutica per le pazienti con cancro al seno in stadio avanzato, che oggi una nuova arma mirata per affrontare la loro malattia » precisa il professor Sabino De Placido, ordinario di oncologia medica dell'Università Federico II di Napoli. «Oggi disponiamo di terapie mirate più rispettose del paziente al confronto della sola chemioterapia» prosegue il professor Carmelo Diacono presidente AIO«trattamenti efficaci che permettono di ottenere più sopravvivenza anche nel caso di metastasi, meno effetti collaterali e migliore qualità di vita delle pazienti con tumore»

Nella tumorigenesi alcune alterazioni del gene che regola i processi circadiani
Un team di studiosi dell'Università di Yale (USA) ha dimostrato per la prima volta una significativa correlazione tra alcune varianti del gene responsabile della regolazione del ritmo circadiano e il processo di tumorogenesi alla mammella. La ricerca, che è stata pubblicata online dalla prestigiosa rivista Cancer Research, dimostra infatti che particolari cambiamenti genetici (polimorfismo a singolo nucleotide o SNP) ed epigenetici (ipometilazione) del gene denominato "Clock", componente chiave del sistema circadiano che influisce sull'espressione a cascata di una varietà di altri geni, possano scatenare la maggiore suscittibilità allo sviluppo del carcinoma mammario. «Ci proponiamo ora di indagare se l'esposizione alla luce durante le ore notturne possa indurre modificazioni epigenetiche su Clock. Ciò supporebbe quindi un nuovo meccanismo attraverso l'ambiente, sovvertendo i ritmi circadiani, influenzerebbe il rischio di sviluppo del cancro al seno», ha commentato il professor Yong ZHU, uno degli autori dello studio.

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