Tutti al lavoro per i laboratori GMP in Italia

Paola Sarno, N. 5 maggio 2010

L’Istituto Superiore di Sanità di Roma sta per festeggiare i dieci anni del progetto molto articolato che sta portando avanti con successo, insieme ad Alleanza contro il Cancro, per realizzare una rete nazionale di studi clinici e strutture GMP (Good Manufacturing Practice) e di conseguente formazione degli operatori per la loro gestione. A spiegare di che cosa si tratta è Giovanni Migliaccio, direttore del Reparto di terapia genica e cellulare del Dipartimento di biologia cellulare e neuroscienze dell’Iss.

Le direttive europee sui prodotti medicinali avanzati
“A partire dalla Direttiva Europea 20/2001 si iniziò a parlare di una serie di attività collaterali agli studi clinici che richiedeva che il prodotto di medicina sperimentale fosse della stessa qualità di quello messo in commercio. Ciò implicava che i prodotti medicinali venissero fabbricati in un’officina farmaceutica autorizzata dalle autorità competenti dello stato. Non era stato richiesto dalla Ue fino a quel momento che i  prodotti sperimentali venissero prodotti in laboratori di questo tipo, ma anche all’esterno, in quanto ancora da sviluppare completamente”. Ciò creava una situazione di totale mancanza di regole nella loro produzione e gestione. “In seguito con il Regolamento Ue 1394/2007”; continua Migliaccio, “venne, invece confermata una classificazione in base alla quale le cellule manipolate intensivamente, le terapie geniche, le  immunoterapie per i tumori, la costruzione di pelle artificiale e di ossa, in quanto prodotti di ingegneria tissutale erano da considerarsi alla stessa stregua dei prodotti medicinali e come tali prodotti e distribuiti da officine certificate”.

I laboratori GMP
L’incrocio di queste due direttive ha posto improvvisamente  il problema della costruzione di strutture autorizzate, i cosiddetti laboratori Gmp (Good Manufacturing Practice). Strutture che mancavano però, così come mancava l’informazione al riguardo. Neanche i gruppi accademici pubblici – dei quali queste ricerche sono appannaggio - sapevano come realizzarle e organizzarle. “Proprio a causa di tutte queste difficoltà è partita l’attività di Iss e Alleanza contro il Cancro (Acc)”, prosegue Migliaccio, “soprattutto per evitare che la realizzazione di tutte le immunoterapie oncologiche venissero bloccate per un numero indefinito di anni. Iss e Acc hanno quindi messo in moto un sistema per informare tutti gli interessati e supportarli nell’implementazione dei laboratori Gmp”. Il progetto Iss-Acc è  diretto nel suo complesso da Giorgio Parmiani dell’Istituto Scientifico S. Raffaele di Milano  e da Enrico Proietti dell’Iss. Giovanni Migliaccio è responsabile del Work Package 5, vale a dire quella importante porzione del progetto deputata al supporto di una rete di laboratori GMP per la produzione di prodotti medicinali avanzati. “Lo scopo del lavoro è in particolare quello rivolto alla formazione. Un tipo di comunicazione, insomma, teso a garantire quelle conoscenze di base  ai futuri gestori dei laboratori. Il progetto aveva inoltre come obiettivo quello della rilevazione per mezzo di un censimento di tutte le strutture fino a quel momento esistenti o in fase di costruzione (v. box). Ma non solo proprio il ricercatore dell’Iss si occupa in particolare dei rapporti con l’Aifa l’Agenzia Italiana del Farmaco incaricata delle ispezioni in situ.”Non solo”, precisa il ricercatore dell’Iss, “è proprio l’Aifa, che tiene contatti con tutte le altre autorità regolatorie europee e che garantisce perciò che i laboratori GMP funzionino in maniera uniforme ed equivalente in tutta Europa, perché il sistema è molto rigido e secondo queste direttive deve produrre biomateriali assolutamente identici nella qualità e nei procedimenti di produzione”.

Le esigenze dei pazienti di oggi
Ma chi di preciso si può giovarsi della corretta attività dei laboratori GMP? “L’attività delle strutture, nate essenzialmente per al produzione di bioterapie per i tumori si è andata progressivamente ampliando, rivolgendosi anche a pazienti in attesa per un trapianto, a quelli cardiopatici e neurologici, persino quelli affetti da tetraplegie o portatori di malattie genetiche. Infatti gran parte delle attività dei laboratori si occupa oggi di preparare materiali per la chirurgia rigenerativa, quella branca della medicina che si occupa di sostituire e rendere di nuovo funzionanti tessuti mancanti. Nel laboratorio GMP infatti, si “costruiscono” cellule, tessuti, cartilagini per costituire, per esempio, nuova pelle, cartilagini , tessuti anche ossei per la ricostruzione scheletrica di molte malattie, in primo luogo quelle neoplastiche”, aggiunge il ricercatore dell’Iss. Esiste insomma un ampio raggio di situazioni in cui  è indispensabile l’utilizzo di questi prodotti medicinali avanzati e con l’incremento di queste attività tutte queste tipologie di pazienti ne trarrebbero un ovvio e grande vantaggio.

Costruire un laboratorio GMP: regole e costi
Certo l’implementazione di un laboratorio GMP non è una cosa da poco: oltre a richiedere un biennio circa per la realizzazione completa, ha dei costi molto rilevanti dovuti alle tecnologie necessarie,  richieste dalla normativa europea per il loro funzionamento aderente alla regole imposte dalla Ue. Chairisce ancora Migliaccio: “La produzione di queste “medicine” deve avvenire in un ambiente completamente sterile. Servono camere ermetiche dove non ci sia possibilità di accumulo di polveri di alcun genere e con un filtraggio sempre più sottile dell’aria, grazie ad apparecchiature che vengono tecnicamente definite “a cascata ABCD. Tutto ciò è ben chiaro nelle linee guida GMP europee. Perciò”; ribadisce Giovanni Migliaccio,  “servono anche sistemi di sorveglianza e di monitoraggio che impediscano che il meccanismo si arrugginisca senza che nessuno se ne accorga”.
Il costo di tutto questo lavoro ingegneristico equivale all’incirca a quello di una camera chirurgica. “Un laboratorio ospedaliero (cioè l’equivalente di un’unità di produzione) da 1-2 stanze richiede un impegno economico di circa 1-2 milioni di euro. Il vero problema però”, chiarisce Migliaccio, “è il mantenimento che costa a sua volta dai 400 mila a i 500 mila euro all’anno”. Anche i privati ora stanno entrando nel gioco, in netto ritardo”, afferma Migliaccio, sottolineando che “questa situazione si è determinata perché gran parte dei protocolli clinici hanno come sponsor le Università e quindi vengono svolti in un ambito ospedaliero pubblico. Perciò i possibili finanziatori privati stanno incominciando a muoversi solo ora in questo ambito, rendendosi conto di quanto possano ottenere in termini di licenze e brevetti”.

Creare le professionalità
Tuttavia il problema più consistente sembra essere sempre quello della mancanza di professionalità. “Persone che siano in grado di gestire le GMP farmaceutiche non sono molte in Italia oggi e preparare al lavoro il maggior numero possibile di leve (giovani operatori neolaureati e direttori tecnici di laboratorio, cioè professionisti di sanità pubblica che devono imparare a gestire le strutture che andranno a dirigere) è parte fondamentale del progetto dell’Iss. L’azione comunicativaarticolata in corsi e seminari in tutta Italia”, conclude Giovanni Migliaccio, “  prevede appunto la “traduzione” del gergo legalistico delle linee guida GMP, in modo da poter impartire una formazione volta piuttosto a garantire che gli operatori possano dare risposte pratiche ed efficaci sul campo”.

Approvato in via definitiva il ddl sulle cure palliative
La Camera dei Deputati ha approvato in via definitiva il ddl "Accesso alle cure palliative e terapia del dolore". Soddisfazione è stata espressa dal sottosegretario alla salute, Francesca Martini,  "Diviene legge un testo che pone il tema del dolore quale parte integrante e irrinunciabile del percorso terapeutico del paziente. Abbiamo approvato”; ha detto, “una legge innovativa che ritengo importantissima perchè pone il tema del dolore quale parte integrante e irrinunciabile del percorso terapeutico del paziente e che tiene conto del valore, della dignità e dell'integrità della persona assicurando l'equità nell'accesso all'assistenza e l'appropriatezza rispetto alle specifiche esigenze dei malati. Voglio sottolineare in particolare che il testo, nell'articolo 7, prevede la rilevazione del dolore e della somministrazione di farmaci antalgici in cartella clinica”. Altri punti fondamentali della legge sono le reti della terapia del dolore e delle cure palliative che garantiranno risposte assistenziali su base regionale ai pazienti, facilitando così l'accesso sia alle cure palliative che alla terapia del dolore. Fondamentale anche la semplificazione della prescrizione dei farmaci oppiacei non iniettabili, prevista dalla legge, che consentirà ai medici del Ssn di prescrivere tale classe di farmaci non più su ricettari speciali ma utilizzando il semplice ricettario bianco. Fondamentale anche il ruolo di coordinamento del ministro della Salute.

Anche la Favo aderisce alla campagna sms per bimbi malati
C'è anche la Favo al fianco della Fiagop onlus (Federazione italiana delle associazioni di genitori di bambini oncoematologici) nella battaglia contro i tumori infantili. Le due associazioni di volontariato sostengono infatti sul loro sito ufficiale la campagna 'L'Amore Cura' , grazie alla quale basterà inviare un sms al numero 45504 per reperire fondi e sostenere la lotta ai tumori pediatrici. "La nostra Federazione”, ha dichiarato Francesco De Lorenzo, presidente Favo,  “è molto sensibile al problema dell'oncologia pediatrica e quindi guarda con molta attenzione all'ottava Giornata mondiale contro il cancro infantile, quest'anno dedicata alle neoplasie cerebrali. La nostra massima attenzione va anche ai bambini guariti dal cancro e perciò non si limita alla fase acuta della malattia", ha precisato. "Siamo infatti particolarmente attenti anche ai cosiddetti effetti a distanza”, ha spiegato,  “cioè a quei sintomi e a quelle patologie che si manifestano nel tempo e che vanno combattute attraverso un'adeguata prevenzione Per questo”, ha concluso De Lorenzo, “ i progetti che stiamo portando avanti, insieme ai maggiori Istituti come il Centro di riferimento oncologico di Aviano, saranno nel prossimo futuro terreno comune di incontro anche con Fiagop per combattere le disabilità e l'emarginazione, in fase adulta, dei bambini guariti".

19 laboratori GMP nel nord e solo 4 nel centro-sud italia
Secondo le ultime rilevazioni dell’Istituto Superiore di Sanità i laboratori GMP in Italia – fra strutture pubbliche e private -  sarebbero 19, concentrati in prevalenza nell’Italia Settentrionale, dove sono state registrate ben 13 cell factories. Nella sola Lombardia ce ne sono 7 situati presso l’Ospedale Maggiore, l’Istituto Neurologico Besta e il Molmed di Milano, il Policlinico S. Matteo di Pavia, gli Ospedali Riuniti di Bergamo l’Areta di Gerenzano (VA) e l’Ospedale S. Gerardo di Monza. Due le strutture in Veneto, la FAB di Abano Terme (PD) e quella situata presso l’Università degli Studi di Padova, e due anche in Liguria, quella del Centro cellule Staminali e quella dell’Istituto Nazionale Ricerche sul Cancro, entrambi a Genova. Anche in Emilia Romagna le strutture rilevate dall’Iss sono due: una della Ausl di Forlì e l’altra dello IOR di Bologna. Unica struttura del Piemonte è quella dell’Ospedale Regina Margherita di Torino e anche il Friuli si può fregiare di una cell factory, quella del CRO di Aviano.
Nel resto della Penisola la situazione è ben diversa. Se, infatti, l’azienda Ospedaliera di Siena ne possiede una e due si trovano nella Capitale, il FABioCell proprio dell’Iss e quella dell’Idi, il resto del Centro-Sud ne è completamente sprovvisto, se si eccettua la cell factory dell’Istituto Oncologico di  Bari. Infine di tutte le strutture, solo 7 sono formalmente autorizzate dall’Aifa, 5 delle quali in Lombardia, una in Veneto ed una in Emilia Romagna.

Quattro italiani su dieci non sanno cosa sono le cure palliative
Palliazione? Un argomento sconosciuto per 4 italiani su 10, che non ne hanno mai sentito parlare. E tra i restanti sono ancora pochi, circa il 23 per cento, quelli che credono di averne una buona conoscenza, mentre il 7 per cento afferma di averne un'idea molto precisa e il 16% un'idea abbastanza precisa di cosa siano. E' quanto è emerso da un'indagine commissionata dalla Fondazione Maruzza Lefebvre D'Ovidio onlus. La ricerca è stata condotta attraverso 1.897 interviste face-to-face su un campione di cittadini italiani di età compresa fra i 18 e i 74 anni, pienamente rappresentativo della popolazione italiana. La conoscenza delle cure palliative risulta più diffusa fra le persone con istruzione elevata, con maggiori disponibilità economiche e residenti nell’Italia centro-settentrionale. Giovani e anziani risultano, invece, i meno informati. L'1,5 per cento del campione afferma poi di credere che le cure palliative servano ad accelerare la morte, quasi il 7 che servano a ritardarla. Solo il 38 per cento degli intervistati sceglie la definizione 'migliorano la qualità di vita dei malati'. Per la grande maggioranza degli italiani, infine, l'ideale per un malato terminale è essere curato in casa, mentre il 21 per cento opterebbe per una struttura sanitaria, ospedale o hospice.

Contributi per acquisto di parrucche a donne in chemioterapia
E’ un’idea della Regione Piemonte, dove le donne di tutte le età affette da alopecia dovuta a chemioterapia potranno usufruire di un contributo per l'acquisto di una parrucca. L'assessore alla tutela della salute e sanità Eleonora Artesio ha, infatti, sottolineato come la malattia rappresenti, spesso, indipendentemente dalla sua gravità, "un'esperienza di vita in grado di modificare profondamente non soltanto il fisico, ma anche il carattere e lo spirito delle persone malate. Occorre pertanto - ha detto - garantire che le cure siano eccellenti sia per la qualità sanitaria sia per la loro capacità di rispettare l'umanità e l'integrità delle persone, garantendo il comfort materiale e psicologico". Il Nomenclatore Tariffario che, a livello nazionale, individua le protesi dirette al recupero funzionale e sociale delle persone affette da minorazioni fisiche, psichiche e sensoriali dipendenti da qualunque causa non comprende le parrucche. Da qui la scelta della giunta piemontese di garantire un contributo per l'acquisto, anche in seguito alle numerose istanze presentate dalle associazioni regionali di donne coinvolte nel percorso riabilitativo a seguito di patologie oncologiche. Il provvedimento prevede un contributo annuale di 250 euro per circa 2000 donne. Sono circa 2000, infatti, le donne e le bambine, che, ogni anno, si sottopongono a radioterapia in Piemonte.

FDA: necessaria una riduzione degli esami radiologici
Tomografie, fluoroscopie, medicina nucleare, mammografie. E' boom di esami radiologici in tutto il mondo occidentale, Stati Uniti in testa, e aumentano i rischi per la salute derivanti dall'eccessiva esposizione alle radiazioni ionizzanti. E' l'allarme della Fda, che ha elaborato un documento per indurre i sistemi sanitari e i pazienti stessi a collaborare per ridurre gli esami non necessari e abbassare il rischio di cancro. Per questo l'agenzia Usa ha varato un piano per promuovere l'uso sicuro dei dispositivi di immagini mediche e il consenso informato alle decisioni cliniche. Le radiazioni ionizzanti, infatti, hanno un'energia sufficiente a causare danni al Dna. I diversi esami utilizzano però differenti quantità di radiazioni: le radiografie del torace e la mammografia comportano dosi relativamente basse. Mentre tomografia, fluoroscopia e medicina nucleare sono più  rischiose. Una tomografia alla testa, ad esempio, costituisce un "bombardamento" di radiazioni pari a circa 100 radiografie al torace. Allarmanti i dati del Consiglio Nazionale Usa sulla protezione dalle radiazioni: negli ultimi due decenni l’uso di esami radiologici in Usa è quasi raddoppiato. Nel 2006 negli States si sono effettuate qualcosa come 67 milioni di tomografie e 18 milioni di fluoroscopie. Un’esplosione che ha causato, secondo gli esperti, almeno 29.000 tumori in più rispetto alla media. Senza contare i danni a breve termine, come ad esempio le ustioni e la perdita di capelli, o il rischio di sviluppare cataratte.

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