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A Milano il terzo incontro nazionale con i malati di GIST

Minnie Luongo, N. 5 maggio 2010

Erano più di un centinaio, arrivate da tutta Italia, le persone affette da GIST e familiari. Del resto, il terzo incontro nazionale dell’Associazione Italiana Gist (AIG), svoltosi di recente presso l’Istituto nazionale dei Tumori di Milano era intitolato “Parliamo di GIST con i pazienti”. Vastissimo e articolato il programma della giornata che, grazie all’abile regia di Anna Costato (presidente AIG) e degli altri volontari, ha raccolto l’intervento di numerosi medici specialisti, che hanno preceduto l’assemblea dei soci AIG. Ciò che ha colpito di più è stata l’informazione accurata e la curiosità “sana” dei pazienti e delle loro famiglie circa questo raro tipo di tumore: segno che l’Associazione svolge il suo compito in maniera esemplare. Ma non basta: a convegno concluso, sono seguite numerosissime e-mail all’indirizzo dell’Associazione per ringraziare della giornata e delle risposte fornite a tutti i quesiti.

Conoscere il GIST
Acronimo inglese, GIST indica i “tumori stromali gastrointestinali”. Si tratta di un tumore raro, appartenente alla categoria dei tumori maligni chiamati sarcomi. Più specificamente, essi appartengono alla famiglia dei “sarcomi dei tessuti molli e dei visceri”. I GIST rappresentano dai 10 ai 15 percento dei sarcomi e meno dell’1 percento dell’insieme dei tumori digestivi. Hanno un’incidenza annua di 1.5/100.000.
Per quanto riguarda le origini: sono ancora sconosciute. Si sa solo che i GIST si sviluppano partendo dalle cellule di “Cajal”, che sono situate nelle pareti del tubo digerente e permettono la sua contrazione autonoma. Solo nel 1998 alcuni ricercatori giapponesi scoprirono sulla superficie di queste cellule la presenza di una proteina della famiglia dei ricettori di “tyrosine kynase”: la proteina KIT o CD117 (chiamata anche c-kit). Questa scoperta ha segnato una svolta decisiva nella storia dei GIST, visto che tale proteina è attiva in modo anormale nella maggioranza dei pazienti con GIST. Una volta attivata, la proteina trasmette all’interno della cellula cancerogena una serie di informazioni che inizieranno la sua moltiplicazione, faciliteranno la sua crescita e, purtroppo, favoriranno la sua propagazione all’interno dell’organismo.

Sintomi e diagnosi
I GIST possono svilupparsi nell’arco di molti mesi, se non di alcuni anni. Spesso i sintomi sono molto rari, sia in uno stadio precoce della malattia, sia in un tumore localmente avanzato. La scoperta dei GIST di sovente è casuale: può avvenire a seguito di un esame di routine o di un intervento chirurgico. Sopraggiunge in un contesto d’urgenza quando il tumore subisce una rottura e provoca un’emorragia digestiva. Ciononostante, alcuni sintomi possono essere rilevatori di un GIST e, di conseguenza, devono essere oggetto di un consulto medico:

anemia
affaticamento
malessere
disturbi digestivi
massa addominale palpabile
fastidio o dolore addominale ripetuto
vomito di sangue
presenza di sangue nelle feci

Tuttavia, questi sintomi sono quelli di tutti i tumori digestivi, e non sono specifici dei GIST.
Se la presenza dei tumori è spesso rilevata da esami radiologici, come la TAC o l’ecoendoscopia, solo l’analisi patologica del tumore permette di formulare con certezza la diagnosi di GIST. Realizzata da un medico patologo, si effettua sui tessuti tumorali raccolti durante un intervento chirurgico o attraverso la biopsia. L’obiettivo di questo esame: identificare la presenza della proteina KIT sulla superficie delle cellule tumorali, al fine di stabilire la diagnosi di GIST. Si sviluppa in due tempi: analisi istologica delle cellule tumorali (osservazione delle cellule al microscopio); analisi immuno- istochimica (ricerca della proteina KIT).

GIST e cure
La chirurgia è il primo trattamento curativo dei GIST e fa parte integrante della presa in carico terapeutica del paziente. La scelta della tecnica operatoria si basa su diversi criteri: localizzazione, accessibilità, dimensione, stato generale del paziente.
C’è anche l’asportazione per radiofrequenza: scelta terapeutica possibile per i pazienti non operabili, refrattari ai trattamenti farmacologici o recidivanti a seguito di intervento chirurgico. Naturalmente, si tratta di una tecnica meno invasiva, che permette al medico di esercitare un controllo locale del tumore.
E quindi c’è la terapia farmacologica. Oggi i pazienti con GIST hanno a disposizione, come ha ricordato durante l’incontro milanese il dottor Marco Pierotti, direttore scientifico AIG, terapie molecolari mirate ed efficaci, che rappresentano una pietra miliare nel progresso dell’oncologia. “Lo sviluppo di questi nuovi farmaci (spesso da assumere oralmente sotto forma di pillole, a casa propria) ha cambiato in maniera significativa il percorso della cura di tali malattie. Infatti, questo progresso non solo consente ai pazienti di avere una migliore qualità di vita (riducendo il tempo da passare in ospedale) ma, anche, affida loro la responsabilità di gestire la cura e di garantirne la potenziale efficacia”.
Sottolinea ancora Pierotti: “Dobbiamo adottare la medicina delle 4 p: 1)preventiva; 2) predittiva; 3) personalizzata; 4) partecipata (da parte dei malati). Quello dei tumori rari è un modello che domani sarà applicato a tutti i tumori. E questo è testimoniato dai farmaci che si utilizzano per il GIST”.

Un’associazione italiana contro il GIST

A.I.G., presieduta da Anna Costato, è l’Associazione che si occupa di informare e sostenere i malati di tumore stromale gastrointestinale. Obiettivi principali di questa preziosa organizzazione non profit, appena diventata Onlus (Organizzazione non lucrativa di utilità sociale): offrire ogni tipo di informazione sugli ancora troppo poco conosciuti tumori stromali gastrointestinali; incoraggiare la ricerca per la cura di questa malattia; tenere sempre aggiornati i propri associati sulle innovazioni terapeutiche.
“GIST- spiega la presidente dell’associazione - è una sigla alla quale abbiamo voluto attribuire anche un diverso significato, che spieghi proprio gli scopi della nostra Associazione: Gruppo di Informazione e di Supporto per pazienti con GIST”
www.gistonline.it è il sito dell’A.I.G. nato dall’esigenza di rendere possibile la comunicazione tra i pazienti che, condividendo le medesime esperienze, siano in grado di trovare aiuto e avere risposte chiare ed esaurienti presso chi ha già intrapreso un percorso analogo. Sul sito, punto d’incontro per chi (direttamente o indirettamente) è venuto a contatto con questa malattia oncologica, si trovano informazioni sui GIST, su diagnosi e cure, oltre ai più recenti risultati di studi clinici e alle opinioni di autorevoli specialisti, italiani e stranieri.
ASSOCIAZIONE ITALIANA GIST (AIG), c/o Energy srl, via San Gregorio 12, 20124 Milano. Fax 02/2940.8949. info@gistonline.it;

Lo studio Surgist
Realizzato su 350 pazienti, il cui reclutamento è iniziato un paio di mesi fa in 12 Centri, “Surgist” è uno studio clinico randomizzato che intende valutare l’efficacia della chirurgia nelle persone con GIST che siano in terapia con Glivec e la cui malattia, in fase metastatica, stia “rispondendo” al farmaco. In questo caso il trattamento nuovo è la chirurgia, dato che ancora non è noto se sia utile aggiungere alla terapia con Glivec un intervento chirurgico che asporti la malattia visibile, ossia le lesioni residue dopo la risposta al trattamento farmacologico.
Va detto subito che asportare chirurgicamente tutte le lesioni, e in tutti i pazienti, non è possibile ma- soprattutto- non si sa ancora se ciò migliori la prognosi. E, comunque, i pazienti (seguiti periodicamente, ad intervalli periodici) devono ben tenere a mente che intanto devono continuare la terapia con Glivec.
Lo studio è importante non solo per i pazienti con GIST, ma anche perché i suoi risultati potranno avere un significato anche per altri tumori solidi in fasi analoghe di malattia trattati con farmaci simili a Glivec, cioè farmaci nuovi, cosiddetti “a bersaglio molecolare”. Oltre che in Italia, “Surgist” coinvolge diversi Paesi europei, più Australia e Nuova Zelanda, e uno studio analogo si è aperto pure in Cina.

Punto primo: osservare la cura
“Uniti contro i GIST” è il titolo di un prezioso opuscoletto curato dall’Associazione Italiana GIST (liberamente tratto da una pubblicazione dell’Associazione francese di pazienti con GIST per i suoi associati), per ricordare ai pazienti che è essenziale seguire alla lettera le indicazioni terapeutiche, osservando bene la cura prescritta dal proprio medico. Nei Paesi anglosassoni si usa l’espressione compliance with treatment, ossia “aderenza alla terapia”.
Attualmente i pazienti con GIST hanno a disposizione terapie molecolari mirate ed efficaci: per la precisione, imatinib (Glivec) e sunitinib (Sutent). Il primo è indicato per il trattamento adiuvante dei malati con un rischio significativo di ricaduta e per la prima linea di trattamento, mentre il secondo è consigliato per la seconda linea metastatica (dopo progressione a imatinib). Ma altri nuovi farmaci sono in fase di sperimentazione, e si attendono presto i risultati della ricerca.
Nella fase metastatica, pertanto, queste terapie devono essere continuate a tempo indefinito, nonostante- al pari di tutte le terapie “croniche”- possano stancare e in qualche modo logorare i pazienti. Ciò non deve comunque- mai- indurre i malati a ridurre o interrompere le cure senza consultare il medico.

I casi particolari di GIST
Già rari all’origine, i GIST si differenziano ugualmente in forme ancora più inusuali, che presentano meccanismi di funzionamento che restano ancora sconosciuti, quali:

GIST pediatrici. Questi sono davvero eccezionali. Alcuni studi tendono a dimostrare che essi sviluppano dei meccanismi di funzionamento e di risposta ai trattamenti diversi da quelli osservati sui GIST degli adulti. Insomma, siamo di fronte ad una rarità all’interno di una malattia già rara. Tuttavia, si possono evidenziare alcune caratteristiche: predominanza femminile; frequente localizzazione del tumore primitivo nello stomaco; molti noduli; cellule di forma epitelioide o cellule miste; assenza di mutazione del gene KIT e/o PDGFRa (detto “Wild Type”).
GIST familiari. Anche se nessuno studio ha permesso di stabilire, almeno finora, il carattere ereditario dei GIST, nel mondo si registrano comunque dei rarissimi casi familiari, e sono un’eccezione (meno dell’1 percento).
La “triade di Carney”. Si tratta di una sindrome estremamente rara che comprende questi tre tumori: GIST; condromi polmonari; paraganglioma extra-surreale.
La neurofibromatosi di tipo 1. E’ tra le malattie genetiche più frequenti, e costituisce uno dei primi fattori di predisposizione familiare conosciute per i GIST: si stima che il 5 percento di questi pazienti svilupperà, probabilmente, un GIST nel corso della propria vita.

Follow-up & dintorni
A dirla tutta, non esistono dati pubblicati a supporto di linee di condotta specifiche per il follow-up di pazienti trattati chirurgicamente con malattia localizzata. Molto spesso le recidive si verificano nel peritoneo e nel fegato.
Tuttavia, si può affermare che i pazienti ad alto rischio, in genere, recidivano entro due- tre anni, mentre i pazienti a basso rischio possono recidivare più tardi, sebbene con minore probabilità. Comunque sia, la“schedula di routine” del follow-up differisce da istituzione a istituzione, e da centro a centro.
I malati con un rischio intermedio - alto hanno un follow-up con TC ogni tre- quattro mesi per tre anni, in seguito ogni sei mesi fino a cinque anni, e poi annualmente.
Per i pazienti con tumori a basso rischio: follow-up con Tc ogni sei mesi, per cinque anni.
I GIST con rischio molto basso, con ogni probabilità, non meritano di follow-up di routine, sebbene gli specialisti consiglino di stare sempre attenti e di non abbassare la guardia, poiché il rischio non è pari a zero.

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