Istituto Nazionale Tumori: la via della guarigione passa per il fegato

Lara Bettinzoli, N. 6/7 giugno/luglio 2010

Presso la Fondazione Irccs Istituto Nazionale dei Tumori di Milano è stata sperimentata con successo una nuova via di accesso chirurgica per asportare un tumore che occupava quasi metà dell’addome di un uomo di 54 anni. La vera novità è che per la prima volta l’équipe di medici coordinata dal dottor Vincenzo Mazzaferro ha usato una tecnica originariamente applicata ad un contesto diverso della chirurgia oncologica (quella dedicata ai trapianti e alla resezione dei tumori del fegato) ad un settore (quello della chirurgia dei sarcomi) che sino ad oggi non comprendeva tra i suoi strumenti quelli della divisione e asportazione di parti così consistenti di organi vitali, come il fegato nel caso qui segnalato.
In concreto, per la prima volta è stata utilizzata, in un tumore di questo tipo, una “strada” chirurgica innovativa, passando attraverso il fegato per arrivare alla massa tumorale e poterla rimuovere. Inoltre, per potere accedere agli organi vitali con maggiore sicurezza e riducendo il rischio di complicanze emorragiche fatali, la circolazione sanguigna di reni, fegato e parte degli organi toracici (polmone destro e cuore), è stata sospesa e deviata all’esterno in una pompa adatta a sostenere una circolazione extracorporea. “Si tratta di un approccio chirurgico innovativo che prevede la divisione a metà del fegato, sospendendo la circolazione degli organi vicini, per raggiungere tumori di grandi dimensioni in sedi tradizionalmente ritenute inaccessibili. «Grazie all’esperienza maturata nel trapianto di fegato - spiega il dottor Vincenzo Mazzaferro - è stato possibile individuare un percorso chirurgico mai utilizzato in campo oncologico per pazienti di questo tipo».
La riuscita dell’intervento apre ora la possibilità di impiegare questa tecnica per l’asportazione di tumori posti al confine tra addome e torace, in genere originati dai tessuti molli a fianco della colonna vertebrale.

10 specialisti in sala operatoria
All’intervento, durato 15 ore, hanno partecipato 10 chirurghi con specializzazioni e competenze differenti: dalla chirurgia addominale e dei trapianti a quella vascolare, toracica e plastica. Con il gruppo del dottor Vincenzo Mazzaferro, primario del reparto di chirurgia dei tumori dell’apparato digerente e del trapianto epatico dell’INT, hanno partecipato alla pianificazione dell’intervento anche gli specialisti dei tumori rari e dei sarcomi. La Fondazione, infatti, è un centro leader in Italia per il riferimento a questa tipologia di tumori, grazie all’attività dei dottori Paolo Casali e Mario Santinami che ne coordinano, rispettivamente, gli aspetti medici e chirurgici. All’intervento hanno partecipato anche i chirurghi del torace, guidati dal dottor Ugo Castorino, e della chirurgia plastica e ricostruttiva, coordinati dal dottor Maurizio Nava. Per quanto riguarda anestesia e rianimazione del paziente sono state seguite da uno staff di sei medici guidati dal professor Martin Langer.

Il tumore
Il tumore, un sarcoma di dimensioni enormi, raro e a bassa probabilità di metastasi, si era sviluppato nella parte destra dell’addome schiacciando nella sua crescita verso i piani anteriori altri organi come reni, cuore, polmone destro e infiltrandosi nel fegato.
Già due tentativi di intervento effettuati in altri Ospedali italiani di valore erano stati interrotti per la grave emorragia connessa al tentativo infruttuoso di separare il tumore dal fegato. È stata l’esperienza in trapianti di fegato e la decisione del dottor Mazzaferro di percorrere una nuova via “trans-epatica”, cioè attraverso il fegato aperto a metà come un libro, a fare la differenza.

I tempi dell’intervento
Per arrivare a tanto, in tempi diversi dell’intervento sono stati esclusi dalla circolazione sanguigna, prima il distretto addominale inferiore con i reni e intestino, poi il fegato che è stato aperto a metà per raggiungere i piani posteriori posti dietro i visceri addominali a fianco della colonna vertebrale, infine il polmone destro che con il cuore erano del tutto dislocati in una posizione anomala non in grado di poter garantire a lungo la sopravvivenza del paziente. Man mano che la massa tumorale veniva distaccata dai vari organi ed apparati si è proceduto alla riapertura della circolazione sanguigna nei distretti ‘liberati’ dal tumore, con una sequenza di azioni e di tempi di asportazione che ha seguito quindi un percorso dal basso verso l’alto, dalle zone addominali inferiori su sino al torace. Man mano che la rimozione della massa procedeva nella zona sana, gli organi in cui la circolazione era stata sospesa, causandone il temporaneo arresto di funzione venivano ‘ri-accesi’ riaprendo in essi la circolazione del sangue.
L’intervento ha quindi interessato tre sistemi chiave dell’organismo umano: l’apparato digerente, l’apparato cardio-respiratorio e il sistema venoso ed arterioso di connessione di tutti gli organi addominali e toracici.

Il ruolo del fegato
Dopo essere stato considerato per secoli come un organo che, esplorato durante i sacrifici rituali degli animali era in grado di predire il futuro e addirittura di ospitare l’anima, il fegato nella concezione anatomica delle origini diventa il centro della circolazione del sangue, prima che si scoprisse la funzione di pompa esercitata dal cuore.
Nell’intervento dell’Istituto Tumori quest’organo chiave per il metabolismo e il mantenimento degli equilibri della coagulazione e dell’assorbimento di sostanze ed energia è tornato ad essere, seppur per poche ore, al centro di una strategia in cui la circolazione del sangue è stata modificata e quindi riportata alla norma escludendo e poi ri-accendendo tutti gli organi vitali dell’organismo, con l’eccezione del cervello. Si è trattato di un’impresa molto rischiosa, paragonabile alla scoperta e all’effettiva apertura di una nuova via di scalata ad una cima alpina. L’intervento è stato per queste ragioni a lungo simulato con tecnologie di ricostruzione in 3D della situazione anatomica dei vari organi e delle vie di accesso alle loro sedi.

Lo spegnimento e l’accensione
Lo spegnimento e l’accensione condizionata dei distretti più importanti dell’organismo seguita in questo intervento richiamano una concezione meccanicistica del corpo umano che, pur con qualche limite, ha costituito il principio-guida di un approccio ad una sede considerata inaccessibile.
In altre parole: a motore spento è stato possibile asportare ciò che era impossibile aggredire a motore acceso.
Il percorso seguito si è dimostrato tanto rischioso quanto risolutivo, visto che il paziente dopo una degenza di circa un mese è tornato a casa in buone condizioni e del tutto guarito.

Intervista alla dottoressa Jorgelina Coppa, oncologa e specializzata nel trapianto del fegato
La dottoressa Coppa, dell’équipe del dottor Mazzaferro, ha partecipato all’intervento di asportazione del grosso sarcoma dall’addome del cinquantaquattrenne, intervento avvenuto nel gennaio di quest’anno, ma reso noto solo in questi giorni, dopo la dimissione del paziente.

Quando e come avete pensato che un intervento di questo tipo avrebbe potuto avere esito positivo e salvare quindi la vita al vostro paziente?
«L’esperienza acquisita su altri casi simili, seppure meno impegnativi, ci ha convinti che l’intervento avrebbe avuto esito positivo. Qui all’Istituto Nazionale dei Tumori abbiamo già sperimentato questa tecnica per l’asportazione di altri tipi di tumore, quali metastasi del tumore al colon, carcinoma del surrene e altri tipi di sarcoma. Tutti con esito positivo. Inoltre, noi medici ci confrontiamo e discutiamo ogni singolo caso, mettendo a disposizione del malato tutta la nostra esperienza e conoscenza in campo chirurgico. Il confronto e il lavoro è sempre multidisciplinare con la partecipazione di oncologi, radiologi e anatomopatologi».

Quale alternativa terapeutica avrebbe avuto il paziente oltre a questo innovativo e rischioso intervento chirurgico?
«Nessun’altra possibilità, né farmacologia né chirurgica. Il paziente, in precedenza, era già stato operato presso altre strutture ospedaliere, ma con esiti negativi. In pratica non erano riusciti ad asportargli questo grosso tumore perché non riuscivano a staccarlo dal fegato se non provocando pericolose emorragie».

Com’è stato preparato il paziente all’operazione?
«Come se avesse dovuto affrontare un intervento di trapianto, con tutta la tecnologia disponibile per questo tipo di situazione».

Qual è stato il ruolo del fegato durante l’intervento?
«Il fegato residuo ha permesso di garantire la sopravvivenza del paziente e quindi la buona riuscita dell’intervento. L’organo epatico è stato infatti diviso in due parti e quella attaccata dal tumore è stata rimossa, mentre l’altra è rimasta ovviamente in sede. La rigenerazione tipica del fegato ha permesso nelle settimane successive al nostro intervento la ricrescita del volume dell’organo sino ai valori di normalità, per potere cioè tornare a svolgere tutte le funzioni di un fegato intero».

Recidivi a salvare vite umane
Il team chirurgico che ha eseguito questo intervento non è nuovo a imprese chirurgiche clamorose.
Qualche anno fa, un bambino di 10 anni che soffriva di un tumore maligno del fegato (aveva già subito tre operazioni), venne sottoposto, presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, ad un super-trapianto che gli salvò la vita. A salvarlo, oltre alla bravura e professionalità dei medici, fu la generosità della famiglia di un ragazzo ucciso in un incidente stradale che donò gli organi del proprio figlio, aiutando altri quattro pazienti tra Milano, Genova e Torino.
Allora come oggi, grazie all'organizzazione del Nord Italia Transplant (NITp) diversi ospedali si coordinarono in contemporanea. Il bimbo dell’Istituto dei Tumori, affetto da un tumore denominato epatoblastoma, era ricoverato nel Dipartimento di Pediatria oncologica diretto da Franca Fossati Bellani che proprio in questi giorni è stata eletta Presidente della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori. Anche allora l’intervento fu molto complesso, e coinvolse l'équipe del dottor Vincenzo Mazzaferro per circa 24 ore. Anche all’epoca un team di 8 specialisti dovette lavorare a lungo per “ridurre” il fegato del donatore, che pesava circa il doppio del ricevente, al fine di adattarlo al volume dell’addome del bambino ricevente.
In un'altra occasione questo gruppo di specialisti arrivò all’onore delle cronache per aver per primo eseguito, in Italia, un trapianto combinato di fegato e di isole pancreatiche in un paziente con una grave forma di diabete.
Un gruppo quindi molto portato alle “contaminazioni” tecniche e scientifiche verso altri settori dell’oncologia e della chirurgia che, grazie all’innovazione offerta da tecniche e prospettive nuove di lavoro clinico, ha ripetutamente colonizzato territori non convenzionali della ricerca clinica e chirurgica, sempre facendo innovazione e sempre rinnovando in meglio.
La Fondazione Irccs INT di Milano è il Centro di riferimento più importante d'Italia per i trapianti di fegato in oncologia. L'équipe di chirurghi, radiologi e patologi, che fa capo al dottor Mazzaferro è il gruppo italiano attualmente più attivo su questi tumori. Da oltre un decennio ha elaborato i cosiddetti 'Criteri di Milano', cioè le linee guida utilizzate in tutto il mondo per definire la trapiantabilità dei pazienti affetti da tumore epatico.
In questi anni sono centinaia i pazienti curati in Istituto con questa operazione e con le altre procedure disegnate per rispondere alle richiesta di cura di tutte le forma di tumore epatico sia primitivo che metastatico.
In particolare, per le metastasi da tumore del colon il gruppo del dott. Mazzaferro vanta tra le maggiori casistiche del mondo e sono moltissimi i protocolli innovativi che grazie alla ricerca prodotta in quest’area sono disponibili: tra essi si possono ricordare le linee guida di trattamento anche con trapianto delle metastasi epatiche da tumori neuroendocrini, l’introduzione della radioembolizzazione nel trattamento dei tumori non operabili, l’uso dei nuovi farmaci a bersaglio molecolare in associazione alle chemioterapie per le metastasi dei tumori del colon e per gli epatocarcinomi.

Il trapianto di fegato e non solo
Il trapianto di fegato è uno degli interventi medici e chirurgici più complessi che possono essere proposte ai pazienti affetti da tumore epatico ed è una procedura che permette di ottenere un alta percentuale di guarigione: circa l'80% dei pazienti. Un risultato che nell'ambito della cura dei tumori è stato raggiunto per la prima volta all’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, dove sono stati elaborati ed adottati i famosi "criteri di Milano" uno standard di selezione dei pazienti che è diventato da alcuni anni il criterio informativo di chiunque nel mondo voglia considerare l’opzione trapianto per curare un tumore del epatico.
Nel caso di tumore primitivo (epatocarcinoma) il trapianto è una procedura davvero radicale in quanto è in grado di eliminare, oltre al tumore, anche la condizione di malattia che l’ha provocato (la cirrosi del fegato). A partire dal 1996 la cura del trapianto si è dimostrata efficace nei pazienti con tumore entro i “Criteri di Milano”, ovvero con epatocarcinomi non asportabili chirurgicamente e di dimensioni non superiori ai 5 centimetri di diametro (se in forma di noduli singoli) o fino a tre noduli di tumore (ciascuno al massimo di 3 centimetri di diametro) in caso di tumore presente in forma di lesioni nodulari multiple.
Il gruppo dell’INT di Milano ha inoltre dimostrato che è possibile eseguire il trapianto di fegato con buoni risultati anche in caso di:

• pazienti affetti da metastasi solo epatiche da tumori neuroendocrini dell'apparato digerente (anche denominati carcinoidi o NET);
• tumori della confluenza biliare (colangiocarcinoma o tumore di Klatskin) sottoposti con successo a protocolli specifici pre-e post-trapianto di radio e chemioterapia;
• tumori epatici rari come l'emangioendotelioma;
• alcuni sottogruppi di bambini o giovani adulti affetti da epatoblastoma che è anch'esso un tumore raro del fegato di solito molto “responsivo” alla chemioterapia.

Il trapianto dell'organo intero, o di parte di esso, può essere associato al trapianto di altri tessuti o organi (es: il rene o l’intestino o le isole pancreatiche nel trattamento di alcune forme di diabete).
Oltre al trapianto del fegato intero è possibile trapiantare anche solo una parte (destra o sinistra) dell’organo, eseguendo per questo la divisione dell’organo donato secondo un piano di sezione molto simile a quello utilizzato nell’intervento eccezionale di questi giorni all’Istituto dei Tumori. Mediante le tecniche di divisione (“split” in inglese) un unico organo donato diventa utilizzabile per due distinti pazienti riceventi.
Il trapianto parziale può essere effettuato anche tra persone viventi, anche se con precise limitazioni etiche (ovvero solo tra familiari) e tecniche (visto che l’anatomia e le altre condizioni di compatibilità tra donatore e ricevente non sempre lo rendono possibile.
È sempre importante ricordare che il trapianto non è l’unica terapia contro i tumori epatici ed infatti la Struttura Complessa, diretta dal dott. Mazzaferro in Istituto Nazionale Tumori, dedica ai trapianti solo una parte della sua attività che in maggioranza è invece costituita dall’applicazione delle molte alternative disponibili oggi per la cura di questi tumori, in particolare:
la resezione epatica (asportazione di parte del fegato con il tumore in esso contenuto);
la termoablazione (applicazione di aghi veicolanti calore in grado di distruggere i noduli tumorali);
la chemoembolizzazione (trattamento diretto nel tumore tramite sostanze e particelle veicolate al bersaglio tramite tecniche di cateterismo delle arterie che riforniscono di sangue il nodulo di malattia);
la radioembolizzazione (trattamento simile di principio al precedente ma da esso differenziato per l’uso non di farmaci ma di microsfere di Yttrio veicolanti radioattività);
farmaci a bersaglio molecolare (dimostratisi particolarmente attivi nelle fasi più avanzate di malattia ma con evidenze sempre più forti della loro efficacia anche nelle fasi più iniziali e in combinazione con gi approcci precedenti).

Dott. VINCENZO MAZZAFERRO
Direttore Struttura Complessa di Chirurgia Apparato Digerente e Trapianto di Fegato
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale per lo Studio e Cura dei Tumori
Via Venezian 1, 20133 Milano
Tel: 02-23902760 (segreteria scientifica e organizzativa) - 02-23902338 (segreteria di reparto) - Fax: 02-23903259
e-mail: segreteria.mazzaferro@istitutotumori.mi.it
È uno specialista di fama internazionale particolarmente dedicato al trattamento medico e chirurgico delle neoplasie, con particolare riferimento all’Apparato Digerente. Il trapianto di fegato e le terapie oncologiche integrate hanno sempre caratterizzato i suoi interessi, con particolare riferimento al trattamento dei tumori primitivi e secondari di fegato, vie biliari e pancreas.
È specialista in chirurgia e oncologia e ha lavorato per alcuni anni negli Stati Uniti, sempre vicino ai progressi tecnologici e alle metodologie innovative di lavoro per il trattamento dei tumori dell’apparato digerente. Nell’ambito della sua attività clinica in INT presiede e coordina numerosi corsi e master di approfondimento sui temi inerenti i tumori del fegato, il loro trattamento e le strategie di coordinamento tra Centri di ricerca, accogliendo decine di frequentatori, specializzandi e post-doc sia dall’Italia che dall’estero.
Ha ricevuto numerosi premi prestigiosi di riconoscimento alla sua attività e scoperte ed è membro di molte società scientifiche internazionali, di alcune delle quali è anche fondatore. È Editor di riviste prestigiose nel campo scientifico del trattamento dei tumori e delle patologie del fegato. Ha scritto numerosi capitoli di libri sull’argomento e centinaia di articoli scientifici e di divulgazione. È al momento vice-direttore scientifico dell’Istituto Nazionale dei Tumori con delega alla ricerca clinica e in ambito chirurgico. Ha fondato un consorzio di ricerca traslazionale integrata per lo studio dei tumori epatici e un associazione di pazienti e familiari trattati presso il suo reparto in INT.

Associazione PROMETEO
Il nome è l'acronimo di Progetto Malattie Epatiche ed Oncologia, nasce fra ex-pazienti curati nella U.O. diretta dal dott. Mazzaferro. Nel depliant di presentazione si legge: «Da oggi chi soffre di malattie del fegato, del pancreas e delle vie biliari non è più solo. È nata PROMETEO, una associazione senza fini di lucro che intende sostenere i malati e i loro familiari prima e dopo interventi chirurgici e di trapianto, promuovere la ricerca, la cura e la prevenzione dei tumori di questi organi». L'Associazione Prometeo è una onlus operativa nel campo socio-assistenziale e sanitario a favore dei malati di tumore al fegato, al pancreas e alle vie biliari e dei loro familiari. Si trova al settimo piano presso il reparto di Chirurgia Apparato Digerente e Trapianto di fegato. L'Associazione è aperta tutti i giorni grazie ai volontari per accogliere i pazienti e i loro familiari cercando di rispondere ai loro bisogni. Infatti proprio da queste esigenze nasce

• "CasaPrometeo": una casa di accoglienza a pochi passi dall'Istituto per ospitare malati e parenti, ottenuta grazie alla solidarietà e al contributo di tutti. L'associazione realizza alcune azioni per migliorare la "qualità della Vita" dei pazienti:
• "Tè con Prometeo": ogni due mercoledì offre un momento di condivisione tra medici, pazienti, loro familiari e personale infermieristico;
• "Rete Passaparola" sul territorio nazionale, con il contributo degli psicologi dell'Istituto, per sostenere e accompagnare chi è in attesa del trapianto;
• colloqui degli psicologi dell'Istituto con pazienti e familiari, presso la sede;
• strumenti concreti quali televisori, libri;
• manuale sul trapianto del fegato;
• Inoltre per sostenere la ricerca medico-scientifica organizza eventi solidali per la raccolta di fondi ed assegna annualmente borse di studio.

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Comitato Direttivo:
Presidente: Laura Gangeri
Francesca Riontino, Marco Arnone, Guido Arrigoni, GianCarlo Esposti, Mario Chiappuella, Patrizia Sassoon, Carlo Battiston, Gilberto Vitale, Giuse Dellavesa, Lorenzo Zecca
Comitato Scientifico: Direttore Scientifico: Dottor Vincenzo Mazzaferro
Dott. Enrico Regalia, Prof. Alessandro Tagger, Prof. Massimo Colombo, Dott. Pietro Edoardo Majno

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