L’etica in oncologia

Cristina Mazzantini, N. 8/9 agosto/settembre 2010

La dimensione etica della cura è una priorità per gli oncologi italiani che hanno scelto la Sicilia per un momento di confronto e approfondimento. Recentemente, a Valderice, oltre 200 specialisti si sono riuniti per il primo Convegno Nazionale dedicato all’accanimento terapeutico, le disposizioni anticipate, il consenso informato e la ricerca. L’appuntamento è stato promosso dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dal Collegio Nazionale dei Primari Oncologi (CIPOMO). «Si tratta di aspetti che dobbiamo affrontare quotidianamente», ha spiegato il professor Carmelo Iacono, direttore del Dipartimento di Oncologia di Ragusa e presidente dell’AIOM, nella presentazione del programma alla stampa. Che ha aggiunto: «È necessaria quindi una maggiore consapevolezza e condivisione su quali siano i problemi aperti, le norme di riferimento e gli orientamenti prevalenti. Il Convegno che si è aperto ha coronato un percorso che AIOM ha intrapreso da tempo, attraverso una sensibilizzazione capillare dei singoli soci e un intenso dialogo con le Istituzioni, a tutti i livelli. Siamo particolarmente lieti del sostegno che la nostra Regione e alcuni enti della provincia trapanese ci hanno concesso, segno della forte ricaduta sociale di questi temi». È bene ricordare che i tumori colpiscono, ogni anno circa 250.000 persone in Italia, quasi 16.000 nella sola Sicilia. «Oltre ai medici  sono intervenute anche professionalità esterne all’oncologia (giornalisti, bioticisti scienziati, opinionisti) - ha chiarito il professor Sergio Crispino, presidente CIPOMO – tutti alla ricerca di un’intesa indispensabile quando si affrontano questioni così rilevanti da un punto di vista sociale. Per intenderci meglio si è posta  l’attenzione verso il singolo, la sua famiglia e la comunità». L’incontro scientifico è stato chiuso dall’intervento di Monsignor Miccichè, Vescovo di Trapani. Il Convegno s’inserisce nel percorso “Le nuove grandi frontiere dell’oncologia”, giunto alla sesta edizione e organizzato dalla Fondazione Auxilium di Valderice con il suo comitato scientifico. Un momento di formazione e un aggiornamento per medici e infermieri professionali del territorio sulle novità terapeutiche nel carcinoma della mammella, del rene e del fegato. E ancora. Il 56 percento degli oncologi italiani si è sentito chiedere almeno una volta dai propri pazienti terminali di accorciare le loro sofferenze. Accanimento terapeutico, testamento biologico, direttive anticipate sono problemi concreti, quotidiani, nei reparti in cui si curano i tumori ma solo 4 medici su 10 si sentono adeguatamente informati su come gestire le questioni del “fine vita”. Un bisogno reale che va affrontato sia sul piano della conoscenza che con specifiche normative: ne è convinto il 75 percento dei soci dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica,  secondo quanto emerge da un’indagine promossa dalla Società scientifica. «Il 50 percento di noi segue personalmente oltre 10 malati terminali ogni mese», ha dichiarato sempre il presidente dell’AIOM «e con loro siamo spesso chiamati a prendere decisioni che riguardano il vivere e il morire. Circa 4 oncologi su 10 sono convinti che ci si debba attenere alle direttive del paziente, per il 50 percento, invece, che queste vanno condivise e discusse. Dobbiamo essere pronti a gestire questo aspetto, così come sappiamo impostare un piano terapeutico. Oggi è, infatti, indispensabile svolgere la nostra professione con un approccio orientato alla persona e non solo al tumore: la qualità di vita è un obiettivo irrinunciabile della cura e la Società scientifica ha il dovere di approfondire anche gli aspetti etici». Per questo l’Associazione Italiana di Oncologia Medica e il Collegio Nazionale dei Primari Oncologi, organizzatori dell’incontro scientifico siciliano, assieme agli specialisti presenti, hanno costituito ben quattro specifici gruppi di lavoro: consenso informato, disposizioni anticipate, accanimento e ricerca. L’Etica della ricerca presenta risvolti quali l’indipendenza degli studi ma anche la garanzia d’accesso alla cura rispetto al costo dei farmaci innovativi. «Se è giusto che ogni decisione tenga conto della sostenibilità, oltre che dell’equità del sistema - ha precisato il professor Marco Venturini, presidente eletto dell’AIOM - è altrettanto necessario che al paziente possa essere offerta l’opportunità di godere delle nuove risorse terapeutiche, che possono fare la differenza». «Non è pensabile che il problema della compatibilità economica, che richiede una valutazione complessiva basata su aspetti tecnici, scientifici, gestionali, economici ma anche etici, venga ribaltato sui singoli medici e sui loro pazienti». Sul tema del Consenso informato AIOM ha attivato uno specifico progetto da cui è emerso come solo il 12 percento dei pazienti affermi di essere stato informato con termini precisi. Altro punto debole è il livello di comprensione “percepita” dai malati che risulta essere non ottimale per il circa il 40 percento. Esiste indubbiamente un problema di comunicazione: nel 91 percento dei casi i medici utilizzano parole specifiche per fornire l’informazione ma solo la metà dei pazienti la recepisce esattamente. «Dati che devono farci riflettere perché non siamo solo prescrittori di trattamenti medici ma il punto di riferimento del malato e della sua famiglia per tutto l’iter terapeutico», ha concluso il professor  Iacono. «E di fronte ai problemi dobbiamo offrire risposte concrete, come il nuovo modello di consenso che AIOM ha elaborato proprio sulla base di questa ricerca ed oggi viene utilizzato nei reparti».

I medici e il consenso informato
Il nuovo codice deontologico del medico italiano sancisce, da una parte, il diritto del paziente a ricevere informazioni, fornite con attenzione e sensibilità, circa la sua malattia e, dall'altra, il dovere del medico ad ottenere un consenso informato da parte del malato su eventuali procedure diagnostiche e terapeutiche. In Italia si sta abbandonando la posizione paternalista, derivata dall'antica medicina ippocratica, dove solo il medico conosce e decide con la sua autorità, e si va sviluppando il principio di autodeterminazione (dottrina del consenso informato), secondo cui il paziente è visto come parte attiva nel processo decisionale circa cure e trattamenti. Tale dottrina ha assunto particolare rilievo in oncologia. L'integrazione di diverse figure professionali permette di fornire un'informazione globale, dando al paziente la certezza confortevole che l'intera équipe terapeutica agisca concorde durante tutto l'iter terapeutico. Informazione e comunicazione che hanno inizio con il processo diagnostico e proseguono durante tutto l'iter terapeutico, richiedono impegno, fatica e coinvolgimento emozionale anche da parte del medico. A oggi, nella maggior parte dei casi, il personale curante non possiede tali competenze; siamo perciò convinti, in pieno accordo con i dati della letteratura, che una corretta comunicazione medico/paziente si può realizzare solo attraverso una adeguata formazione dell'intera équipe curante.

Quando il consenso informato non è obbligatorio
Secondo la legge italiana le uniche eccezioni all’obbligo del consenso informato sono:

• le situazioni nelle quali la persona malata (nel nostro caso con neoplasia) ha espresso esplicitamente la volontà di non essere informata;
• le condizioni della persona siano talmente gravi e pericolose per la sua vita da richiedere un immediato intervento "di necessità e urgenza" indispensabile. In questi casi si parla di consenso presunto;
• i casi in cui si può parlare di consenso implicito, per esempio per quelle cure di routine o per quei farmaci prescritti per una malattia nota. Si suppone, infatti, che in questo caso sia consolidata l’informazione e il consenso relativo;
• in caso di rischi che riguardano conseguenze atipiche, eccezionali e imprevedibili di un intervento chirurgico, che possono causare ansie e timori inutili. Se, però, il malato richiede direttamente questo tipo di informazioni, il medico deve fornirle;
• i Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO), in caso di particolari disturbi psichici;
• le vaccinazioni obbligatorie stabilite nei programmi nazionali di salute pubblica.

Origine genetica nei tumori in chi non ha mai fumato
Ammalarsi di cancro ai polmoni e non aver mai toccato una sigaretta: è possibile. Ma c'è una spiegazione genetica. La "colpa" sarebbe di un gene, il "GPC5". Gli scienziati ritengono che una scarsa attività di questo gene sia responsabile della patologia.
I ricercatori della Mayo Clinic College of Medicine di New York hanno prelevato campioni di Dna da 754 volontari che avevano fumato un massimo di 100 sigarette in tutta la loro vita. In seguito i reperti sono stati analizzati alla ricerca di differenze genetiche che avvalorassero l'ipotesi di un maggior rischio a contrarre la malattia. Si è quindi proceduto a raccogliere dati relativi alla storia personale dei soggetti in esame: sono stati presi in considerazione fattori come le malattie respiratorie croniche, l'esposizione al fumo passivo e l'incidenza familiare del tumore ai polmoni. Grazie a questi criteri è stato possibile individuare due tratti di genoma che sembrerebbero dare una spiegazione chiara.
Si suppone, infatti, che proprio queste due parti del genoma siano in grado di attivare o disattivare il GPC5. Altri test hanno rilevato che nell'adenocarcinoma, il più diffuso tra i tumori polmonari, l'attività del gene è del 50 percento inferiore alla norma.
Per comprovare questa teoria gli scienziati americani hanno selezionato le 44 alterazioni genetiche più comuni reperite durante la prima fase dello studio e hanno suddiviso i portatori delle anomalie in due gruppi, a metà dei quali era già stato diagnosticato un tumore ai polmoni. I risultati hanno confermato in linea di massima le ipotesi degli studiosi. In seguito, un terzo studio realizzato su 530 pazienti ha ulteriormente fortificato le convinzioni dei ricercatori.
In un commento a latere dello studio, pubblicato su The Lancet Oncology, il Dottor R. Govindan, della Scuola di Medicina della Washington University, sottolinea come «siano necessarie numerose e ulteriori ricerche per trovare conferma delle osservazioni preliminari sui tumori polmonari dei non-fumatori e che la medicina è ancora ben lontana dal comprendere come i rilievi evidenziati dallo studio possano essere messi in relazione con la predisposizione alla malattia».

Un vaccino per il cancro al seno
Un vaccino che impedisce lo sviluppo della neoplasia. È il risultato al quale sono giunti un gruppo di scienziati americani che hanno testato la nuova sostanza su topi da laboratorio. Lo studio è stato pubblicato dalla rivista scientifica Nature Medicine, sulle cui pagine i ricercatori hanno affermato di voler partire con la sperimentazione umana, anche se sono consapevoli che per arrivare a un vaccino ci vorrà ancora del tempo. Durante la sperimentazione, i topi modificati geneticamente per sviluppare il cancro al seno, sono stati divisi in due gruppi: alcuni sono stati vaccinati con una sostanza che conteneva a-lactalbumina e gli altri con un vaccino che non conteneva l'antigene. Fra i topi a cui era stata somministrata l'a-lactabulmina nessuno ha sviluppato il cancro, mentre tutti gli altri si sono ammalati. Sulla base di tali risultati, i ricercatori hanno subito avviato le procedure per una sperimentazione sugli uomini. Il coordinatore della ricerca, Vincent Tuohy del Cleveland Clinic Learner Research Institute, ha spiegato così notizia: «Noi pensiamo che questo vaccino sarà usato un giorno per prevenire il cancro al seno nelle donne adulte nello stesso modo con cui i vaccini oggi prevengono molte malattie dell'infanzia. Se funziona negli esseri umani, come ha funzionato nei topi, sarà un progresso monumentale. Potremmo eliminare il tumore al seno».

La pillola previene diverse neoplasie
All’Aja , recentemente, si sono celebrati i 50 anni della pillola, sbarcata in America il 9 maggio 1960; anche se in Italia si è dovuto attendere il 1971 per poterla utilizzare liberamente: prima la contraccezione era proibita dall’art.553 del Codice Penale.
«È a ragione considerata la più importante rivoluzione del XX secolo», ha  spiegato il professor Pier Giorgio Crosignani, ginecologo dell´Università di Milano. «Ha permesso alle donne di scegliere come e quando diventare madri migliorando  così la loro possibilità d’autonomia e la stessa aspettativa di vita. Ma non solo: è anche, come dimostrato da diversi studi internazionali, il mezzo più chemioprotettivo esistente. Infatti il ricorso regolare alla contraccezione ormonale riduce persino il rischio di tumore dell’ovaio del 40-50 percento e inoltre svolgerebbe un effetto benefico contro il tumore al colon». Un’ulteriore conferma arriva da uno studio pubblicato a marzo sul British Medical Journal, il più grande al mondo su 46mila pazienti seguite per 40 anni.
In un sondaggio del progetto “Scegli tu” della Società italiana di ginecologia e ostetricia,  presentato in Olanda, è stato dimostrato che l’80% delle italiane è convinta che la sua vita sessuale sia migliorata grazie alla pillola contraccettiva. E inoltre lo pensa anche la larga maggioranza delle donne che non l'aveva mai utilizzata nel passato per paura degli ormoni (31%), perché il partner era contrario (27%) o per motivi religiosi (19%). Oggi una su due è pentita di questa scelta e l’81% è convinta che le nuove formulazioni siano sicure, da consigliare alle figlie.

Lo stress ossidativo colpevole di 100 patologie
Un’evidenza scientifica al centro di un convegno scientifico dal titolo significativo:
"Stress ossidativo e infiammazione nel malato oncologico", organizzato dal Gruppo medicine e terapie complementari in oncologia (Me.Te.C.O). «I tumori per crescere devono presentare dei danni al loro DNA e alcuni di questi sono legati allo stress ossidativi» afferma il dottor Marco Pierotti, direttore scientifico della Fondazione Irccs Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. «Ma necessitano anche di un particolare microambiente per svilupparsi e diffondersi. L'infiammazione fornisce questo particolare microambiente. Lo stress ossidativo è una condizione patologica causata dalla rottura dell'equilibrio fisiologico, in un organismo vivente, fra la produzione e l'eliminazione, da parte dei sistemi di difesa antiossidanti, di specie chimiche ossidanti.
Quest'ultime e i radicali liberi svolgono ruoli importantissimi, come la difesa nei confronti dei batteri, la trasmissione dei segnali biochimici fra le cellule, il controllo della pressione arteriosa. È solo il loro eccesso, però, generalmente riferito ad una o più classi di ossidanti, ad essere implicato nello stress ossidativo, oggi ritenuto associato ad oltre cento patologie umane (quali aterosclerosi, ipertensione arteriosa, morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer, diabete mellito, colite, artrite reumatoide) ed essere importante nel processo di invecchiamento».

Ho vinto io, libro-testimonianza di ex malate con cancro al seno
Fino a dieci anni fa il massimo obiettivo dopo una diagnosi di tumore del seno era sopravvivere. Oggi, oltre 400.000 italiane ci sono riuscite e guardano oltre. Pensano spesso ad un nuovo rapporto sentimentale (il 25 percento lascia il compagno) e a diventare mamma: 500 hanno avuto figli dopo una gravidanza naturale. Una svolta epocale, dopo che per lungo tempo era fortemente sconsigliato. E per chi non sceglie questa possibilità? Una valida alternativa è l’adozione, andata però a buon fine solo per un centinaio di famiglie a causa di burocrazia e ignoranza che rendono questo cammino un percorso a ostacoli. Come racconta Vittoria, la prima ex malata diventata madre adottiva nel nostro Paese nel 2004. È una delle protagoniste di “Ho vinto io” il volume di testimonianze di ex-pazienti, promosso dalla Fondazione Aiom, presentato recentemente presso la sala Caduti di Nassiriya del Senato alla presenza del Ministro della Salute, professor Ferruccio Fazio e del Sottosegretario alla Giustizia, senatore Alberti Casellati. Il libro, a cura di Mauro Boldrini, Sabrina Smerrieri, Francesca Goffi, Giunti editore, 222 pagine, 12.50 euro, è disponibile in tutte le librerie. Grazie al supporto di Astrazeneca, che ha sostenuto i costi di realizzazione e stampa, il ricavato delle vendite sarà destinato a progetti di ricerca promossi dalla Fondazione AIOM.

Spot del ministero sulla prevenzione del cancro della prostata
«Non è la fortuna che batte il tumore della prostata. È la prevenzione». È questo lo slogan della campagna di comunicazione contro il tumore della prostata realizzata dai Ministri per le Pari Opportunità, Mara Carfagna, e della Salute, Ferruccio Fazio. «In medicina la prevenzione è sempre stata considerata la migliore forma di cura: intervenire ai primi segni di una malattia, prima che questa si sviluppi nella sua completa gravità, ha sempre garantito i migliori risultati in termini di efficacia terapeutica»,  ha commentato il Ministro Carfagna. «Obiettivo primario deve essere quello di diffondere tra gli uomini la cultura della prevenzione del tumore della prostata, al pari di quanto accade tra le donne con i tumori della mammella e della cervice uterina», ha aggiunto il Ministro della Salute Ferruccio Fazio sottolineando come: «La prevenzione è sicuramente  l’arma più efficace nella lotta contro i tumori. Nel tumore della prostata, che è la patologia tumorale più diffusa tra gli uomini (si stimano, infatti, circa 37.000 nuovi casi l’anno), la prevenzione,  gli screening  e le terapie più avanzate hanno aumentato  la sopravvivenza  sino all’83 percento dei casi. Con questa campagna vogliamo sensibilizzare sull’importanza della prevenzione nell’ottica di  incrementare ancora di più questo risultato e  migliorare la qualità di vita di coloro che sono colpiti da questa malattia». La campagna, che sarà veicolata su tv, radio e mediante affissioni, racconta con un linguaggio semplice e in tono ironico, l’importanza di sottoporsi ai controlli periodici se si è uomini con più di 50 anni d’età.

Indirizzi utili

AIOM
Via Noè, 23 - 20133 Milano - Città Studi
Tel. 02 70630279
www.aiom.it
aiom@aiom.it

CIPOMO
Collegio Italiano Primari Oncologi Medici Ospedalieri
Segreteria sezione lombardia
Vicolo Tonale, 4 - 25032 Chiari (Bs)
Tel. 030 7002164
cipomo@sideraweb.it

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