Radioterapia

Alberto Ferrari, N. 5 maggio 1998

Sebbene i risultati siano gli stessi, l'intervento chirurgico continua a essere preferito alla radioterapia nella cura del tumore della prostata. La radioterapia in genere è penalizzata dall'inadeguatezza delle strutture. Nel caso specifico le cose si complicano per la scarsa predisposizione degli urologi a prendere la radioterapia in seria considerazione.
Nei confronti del tumore della prostata la radioterapia ottiene risultati terapeutici compatibili a quelli ottenibili con la prostatectomia, con una bassa incidenza di effetti collaterali. Lo afferma il Consiglio Nazionale delle Ricerche nelle "Linee guida" per la cura delle forme tumorali più frequenti, fra cui appunto quella della prostata. Il cancro della prostata è la seconda malattia tumorale negli uomini per incidenza e mortalità, dopo il carcinoma del polmone. Ma mentre per i restanti principali tumori la tendenza di questi ultimi anni è che ci si ammala e si muore di meno, per il tumore della prostata morbilità e mortalità sono stabili. Stando così le cose c'è il rischio che, entro qualche anno, il cancro della prostata diventi addirittura il tumore più diffuso
nel sesso maschile.
La comunicazione del CNR è del giugno 1996. Per cui, niente di nuovo. Una novità è invece che l'indicazione del CNR è a tutt'oggi lettera morta. Tranne qualche eccezione, in Italia il tumore della prostata viene trattato solo chirurgicamente (prostatectomia). "Si fatica a riconoscere la radioterapia come il trattamento di scelta in una percentuale alta di pazienti del tumore della prostata. - sostiene Mauro Palazzi, medico radioterapista presso l'Istituto nazionale tumori di Milano - La cosa è comprensibile se si pensa che, fino al qualche anno fa, la patologia della prostata era di quasi esclusiva competenza del chirurgo-oncologo".
Le difficoltà alla diffusione della radioterapia nella cura del tumore della prostata non sono solo di ordine pratico e organizzativo. Non basta migliorare e aumentare le strutture dove viene praticata la radioterapia, a tutt'oggi nettamente inadeguate a fronteggiare la domanda complessiva di cure oncologiche ottimali. Serve anche una maggior disponibilità da parte degli urologi. Ma come può l'urologo indirizzare i pazienti verso la radioterapia se poi non trova le strutture di riferimento? Sono due problemi connessi. Probabilmente la sensibilità dell'urologo aumenterà in proporzione alla disponibilità dei centri radioterapici.
"Il problema della radioterapia è che in Italia i centri attrezzati a fronteggiare la domanda di cure per tutte le malattie oncologiche sono decisamente pochi. La Lombardia, con i suoi 15 centri, è la regione che sta meglio. Senonché il notevole flusso di pazienti oncologici esterni crea problemi logistici non sempre risolvibili.
Il maggior numero e i centri radioterapici più importanti sono al Nord, all'interno degli Istituti di alta specializzazione oncologica, come l'Istituto nazionale per la cura e lo studio dei tumori di Milano, l'Istituto per la ricerca sul cancro di Genova, verso i quali confluiscono pazienti da tutta Italia. Naturalmente il sovraffollamento delle strutture gioca a sfavore della qualità dei trattamenti: "La scarsa disponibilità di strutture - conclude Palazzi - impone al radioterapista la scelta di trattamenti meno sofisticati di quello che vorrebbe". Da questo punto di vista i principali sforzi dell'AIRO (Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica) sono rivolti a ottenere un ampliamento delle strutture in linea, per numero, qualità e distribuzione territoriale, con gli standard europei.
Là dove vi è un buon supporto di strutture anche l'urologo di tradizione chirurgica non ha esitazioni a prendere in considerazione il trattamento radioterapico. È ciò che avviene nella provincia di Pavia, e più precisamente all'Ospedale Generale di Voghera, la cui Divisione di urologia è diretta dal professor Davide Vicini. "Abbiamo un canale privilegia con la Radioterapia del Policlinico di Pavia - dice Vicini - verso la quale indirizziamo i tumori della prostata da trattare in alternativa all'intervento chirurgico".
"La validità delle terapie radianti nei confronti dei tumori della prostata - ci tiene tuttavia a precisare il professor Vicini - attende ancora di essere dimostrata scientificamente . È vero che finora non è stato effettuato uno studio scientifico comparato sugli effetti del trattamento chirurgico e di quello radioterapico. Ma su quest'ultimo da vent'anni si sono accumulati tanti di quei dati da spingere un organismo di indiscusso prestigio come il CNR a riconoscere anche per l'Italia ciò che in altri paesi avanzati, primo fra tutti gli Stati Uniti, è una verità scientifica tradottasi da tempo in prassi terapeutica. Sulla scelta del tiro di terapia l'oncologo ovviamente non si deve affidare al caso. Sempre nella citata pubblicazione del CNR sono indicati precisi parametri per la scelta della terapia migliore. Senza entrare nel merito di cose di difficile comprensione per il profano, ci limitiamo a segnalare due dati. Il primo è che nella valutazione degli effetti collaterali e delle complicazioni in rapporto al tipo di trattamento del tumore della prostata "la radioterapia, se condotta con modalità e tecniche adeguate, consente di mantenere la potenza sessuale nella grande maggioranza dei casi (sino al 90 per cento dei casi)". Inoltre, nei casi terminali, quando l'approccio terapeutico di tipo palliativo deve garantire un'accettabile qualità della vita, "il trattamento delle metastasi ossee e semplice, breve e ben tollerato dal paziente. Esso consente di ottenere una remissione completa o parziale del dolore in circa l'80 per cento dei casi".
I mass media, dal canto loro, finora non hanno fatto molto per far conoscere gli effetti della radioterapia applicata alla prostata. "In una recente trasmissione televisiva sulle patologie e le cure della prostata - commenta Palazzi - l'urologo presente in studio non ha nominato la terapia radiante; quando è stato costretto a farlo, per rispondere alla curiosità di uno spettatore, ha detto un'inesattezza, affermando che la radioterapia da un punto di vista terapeutico è molto meno radicale del trattamento chirurgico".
Speriamo con questo articolo di contribuire a invertire questa tendenza.


La radioterapia oncologica

La radioterapia oncologica viene applicata nella cura di tutti i principali tumori, in concomitanza o in alternativa a chirurgia e chemioterapia. Vi si ricorre nella cura del tumore del seno, per prevenire il pericolo di recrudescenza tumorale, dopo l'intervento di quadrantectomia (asportazione della sola porzione tumorale della mammella). Nel caso del tumore della prostata, come abbiamo visto, la radioterapia ha pari opportunità terapeutiche dell'intervento chirurgico, con effetti collaterali di entità più bassa. Nella maggioranza dei casi non altera la potenza sessuale, perciò in relazione all'età, al desiderio e al grado di informazione del paziente (e dell'urologo/oncologo) è preferibile alla più invalidante asportazione chirurgica. La radioterapia inoltre viene sfruttata anche nella cura di leucemie e linfomi, che pure sono forme tumorali tra le più chemiosensibili. Generalizzando si può dire che la radioterapia curativa ha un ruolo intermedio rispetto a chirurgia e chemioterapia. Come la chirurgia localizza i propri effetti sull'organo trattato ma in maniera meno diretta e immediata. Come la chemioterapia può avere un effetto di prevenzione delle metastasi distanti agendo su una regione anatomica più vasta di quella aggredibile dal chirurgo. Vi è poi l'utilizzo della radioterapia a scopo palliativo, per il potente effetto antidolorifico in presenza, soprattutto, di metastasi ossee e di disturbi di tipo neurologico. Gli effetti collaterali sono di due tipi, acuti e tardivi. I primi si presentano nella maggioranza dei casi; i secondi, più gravi, hanno generalmente una probabilità di insorgenza molto più bassa, fra il 5 e il 10%.
Posto che durante l'irradiazione quotidiana (che dura pochi minuti) il paziente non avverte nessun fastidio o dolore, gli effetti acuti compaiono nel corso del trattamento (che dura dalle 4 alle 7 settimane) e interessano la parte di corpo irradiata.
La diarrea è il tipico effetto acuto quando la zona irradiata è la pancia; oppure, l'irritazione dell'areola e della pelle circostante, quando a essere irradiato è il seno. Vi sono poi gli effetti tardivi, che insorgono anche a distanza di mesi dal trattamento e che sono di tipo progressivo e permanente. Per esempio, nel caso dei tumori della bocca, un tipico effetto permanente e la mancanza di saliva, causata dalle radiazioni a carico delle ghiandole salivari, che oltre all'arsura porta ad alterazione dentale, carie ecc. Nel caso di irradiazione della prostata, per via della vicinanza alla ghiandola prostatica, è il retto l'organo a rischio di alterazioni infiammatorie croniche, per il quale il rischio di danni significativi e comunque inferiore al 5-10% dei casi irradiati, in relazione alla sofisticazione della tecnica radioterapica.

Come si effettua

La radioterapia si effettua in regime ambulatoriale. Il trattamento standard ha una durata di 4/7 settimane e viene praticato nei giorni feriali attraverso sedute di 4/5 minuti. Se il centro è ben organizzato e soprattutto poco affollato, di solito il paziente se la cava in mezz'ora, tempi morti compresi. Fino a qualche anno fa le macchine erogatrici sfruttavano i raggi al cobalto (cobaltoterapia), oggi quasi ovunque sostitute dagli acceleratori lineari, decisamente più all'avanguardia. Il medico radioterapista è colui che decide la terapia dopo aver studiato la documentazione clinica e visitato accuratamente il paziente. L'erogazione materiale dei raggi, così come il posizionamento del paziente sono compito del tecnico di radioterapia. L'équipe è completata del fisico sanitario, del quale dipende il controllo tecnologico dei macchinari.

E dove: i principali centri di radioterapia in Italia

Piemonte Torino
Ospedale Molinette
(Tel. 011- 678947)

Lombardia Milano
Ist. Naz. Tumori
(Tel. 02 - 2390480)

Liguria Genova
Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro
(Tel. 010 - 5600365)

Trentino Trento
Ospedale S. Chiara
(Tel. 0461-903203)

Veneto Padova
Az Osp. Ospedale di Padova
(Tel. 049 - 82123940)

Friuli V.G. Udine
Osp. S. M. della Misericordia
(Tel. 0432 -552900)

E. Romagna Bologna
Ospedale S. Orsob - Malpighi
(Tel. 051- 6363564)

Toscana Firenze
Ospedale Careggi
(Tel. 055 - 4277849)

Marche Ancona
Osp. Umberto I Torrette
(Tel. 071- 5964843)

Umbria Perugia
Policlinico Monteluce
(Tel. 075 - 5736671)

Abruzzi L'Aquila
Osp. S. Maria di Collemaggio
(Tel. 0862 - 26164)

Lazio Rorna
lstituto Nazionale Tumori Regina Elena
(Tel. 06 - 49852249)
Policlinco Gemelli
(Tel. 06 - 30154374)

Campania Napoli
Istituto Tumori Pascale
(Tel. 081- 8903232)

Puglia S. Giovanni Rotondo
Casa di Cura e Sollievo della Sofferenza
(Tel. 0882 - 410544)

Calabria Cosenza
Az. Ospedaliera
(Tel. 0984 - 26944)

Sicilia Palermo
Osp. Oncologico M. Ascoli
(Tel. 091- 6664003)

Sardegna Cagliari
Ospedale
(Tel. 070 - 6092208)

Il dipartimento di Radioterapia dell'Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano ha come recapito telefonico il n. 02/2390480
L'AIRO (Associazione Italiana Radioterapia Oncologica) della Lombardia è presente in Internet al seguente indirizzo:
http://www.offitel.net/airolombardia
Riviste Scientifiche di interesse radiologico

Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. www.elsevier.nl/estoc/publications/
store/6/03603016/
Radiation Research
www.cjp.com/radres
Radiotherapy and Oncology
www.elsevier.nl
Tumori
cl38.cilea.it:80/tumori
Blood
www.bloodjournal.org/
Journal of Clinical Oncolog
www.jcojournal.org/
Journal National Cancer Institute
www.oup.co.uk/jnls/list/jnci
Cancer
www.wiley.com/cancer

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