Legge 38/10, ecco i primi risultati

Paola Sarno, N. 1/2 gennaio/febbraio 2011

“I primi risultati conseguiti dalla legge 38/10 sulla terapia del dolore e le cure palliative, valutati a 6 mesi dalla sua attuazione, sono incoraggianti e inducono ad un certo ottimismo rispetto all’obiettivo di garantire a tutti i cittadini il diritto a non soffrire“. Queste le iniziali considerazioni di Guido Fanelli, presidente della Commissione ministeriale sulle cure palliative e del dolore, emerse da un incontro sul tema, che si è tenuto a Roma presso il Senato della Repubblica alla presenza di alcuni tra i massimi esperti italiani di terapia del dolore e i rappresentanti delle istituzioni.  “Siamo sempre stati consapevoli delle difficoltà che la legge avrebbe potuto incontrare per motivi culturali e per questo abbiamo attivato un costante monitoraggio soprattutto sul consumo degli oppioidi e l’appropriatezza prescrittiva. Voglio di nuovo ricordare”,  ha aggiunto Fanelli, “che il provvedimento legislativo di fatto ‘obbliga’ il medico a occuparsi del ‘dolore’ che un paziente prova, qualunque ne sia la causa”. A soli due mesi dalla sua nomina, la Commissione ministeriale sulle cure palliative e del dolore ha già prodotto documenti di indirizzo, da approvare in Conferenza Stato-Regioni, che aiutano ad applicare e a chiarire tutti gli aspetti operativi della legge. E soprattutto: la ripartizione dei fondi economici per la formazione del medico, le linee guida per l’applicazione omogenea della terapia del dolore e le linee guida per l’applicazione delle cure palliative a livello nazionale, la costituzione di un tavolo tecnico con tutte le fondazioni che operano su questo fronte, soprattutto a livello pediatrico, per individuare anche i curriculum più idonei degli operatori sanitari che devono operare nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore.

Un sondaggio per capire l’atteggiamento di medici e pazienti
Ma vediamo quale è la situazione, ad oggi, dalle opinioni di medici e pazienti. Secondo un sondaggio condotto da Doloredoc, portale di riferimento per la terapia del dolore, risulta che la legge 38/10, quantomeno nelle sue linee essenziali, è oggi patrimonio di conoscenza comune. Lo dichiara la totalità dei medici e ben l’84% delle persone affette da patologie che provocano dolore. Secondo l’indagine, poi, ai mezzi d’informazione è riconosciuto il merito di avere divulgato le informazioni relative alla legge: lo afferma infatti il 45,7% dei pazienti e il 34,3% dei medici. Le altre fonti  per il medico sono i convegni e i corsi Ecm (29%) nonché le aziende farmaceutiche (25%), cioè il circuito professionale.  Interessante e primario, per il paziente,  è il ruolo di internet che viene consultato dal 31,4% di chi soffre e vuole saperne di più. Non vanno sottovalutati, in questo caso, il ruolo del medico, che il 13,3% dei malati considera un’utile fonte di informazione, e il passaparola (9,5%). Divergente, come sempre accade, il parere di medici e assistiti, riguardo all’atteggiamento dei primi. Alla domanda rivolta al paziente: “Dopo la legge 38 è cambiato l’approccio del suo medico al trattamento del dolore?”, solo il 20% ha risposto affermativamente. Girando il medesimo quesito al medico, i “sì” sono stati quasi il doppio: il 35,9%. I medici hanno indicato, infatti, nella semplificazione della prescrizione la ragione del proprio approccio più consono, anche se la riduzione dell’oppiofobia, cioè dei forti timori che ancora oggi esistono nei confronti dell’impiego dei farmaci derivati dalla morfina, è un obiettivo ancora da raggiungere.

Lo studio della SIMG
Conoscenza e informazione sono alla base anche di quella appropriatezza prescrittiva, cioè l’ottenimento del giusto beneficio per il paziente con la riduzione al minimo delle potenziali conseguenze negative della terapia, che in Italia anche in questo caso siamo molto lontani dall’aver raggiunto. Guido Fanelli, presentando i dati provenienti dallo studio FATA (Fans Analysis Therapeutical Audit) condotto dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) nel periodo 2004-2009 sulla prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans), ha sottolineato come “emerga che negli ultimi anni, nonostante la disponibilità di nuovi farmaci specifici, l’impiego dei Fans sia rimasto pressoché stabile (-2,7%), a discapito della appropriatezza di utilizzo”.  Non solo, all’interno della classe dei Fans si sono evidenziati spostamenti di prescrizione dall’una all’altra molecola, che nel complesso hanno provocato un aumento del 33% della malattia da reflusso gastro-esofageo, l’effetto collaterale più  tipico derivante dall’impiego dei Fans. Tutto ciò, con un conseguente maggior ricorso all’uso concomitante di farmaci antiulcera (+36%) che, oltre a comportare un peggioramento della qualità di vita dei pazienti, ha certamente inciso sulla spesa sanitaria nazionale.

Il ruolo della formazione
Sull’importanza della formazione, che il 44,1% dei medici intervistati ritiene “strumento necessario atto a garantire una corretta applicazione della legge”, si sono concentrati molti interventi. Giustino Varrassi, Presidente di EFIC Europe Against Pain ha sottolineato come “sarebbe auspicabile un adeguamento e un allineamento dei programmi dei corsi di medicina del dolore proposti agli studenti, grazie anche a un adeguato lavoro compiuto con la Conferenza dei Rettori”.  Pierangelo Lora Aprile, responsabile area Dolore della SIMG ha affermato invece  che “per cambiare la cultura dell’approccio alla terapia del dolore è necessario il coinvolgimento contemporaneo dei medici di famiglia e degli specialisti, al fine di condividere il percorso di diagnosi e di cura, senza dimenticare le istituzioni e il mondo dell’industria. Solo lavorando insieme”, ha evidenziato, “è possibile promuovere il cambiamento”. Fondamentale, sempre secondo Lora Aprile, la collaborazione delle aziende farmaceutiche nella diffusione delle conoscenze presso la classe medica, ricordando che in tal senso alcuni programmi sono già partiti, proprio per evitare che l’adeguamento delle risorse professionali si basi esclusivamente sulla discrezionalità personale.  L’art. 8 della legge prevede, infatti, che i medici possano accedere ad una formazione qualificata che il gruppo di lavoro ministeriale ha proposto sperimentalmente in 4 regioni pilota. Oggi, tale percorso di formazione, è offerto ad altre 5 regioni con l’obiettivo di raggiungere e formare un numero sempre maggiore di medici. E’ su queste premesse che a Milano la SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) ha dato il via al primo corso studiato ad hoc per le esigenze del medico di famiglia: altre lezioni seguiranno anche a Trieste, Napoli, Firenze e Torino.  La metodologia del progetto formativo prevede un percorso a tappe progressive che permettano ai medici di base di identificare l’origine del dolore, di misurarne l’intensità con gli strumenti più idonei, al fine di scegliere la terapia migliore e di proseguirla nel tempo, con l’eventuale sostegno dello specialista, secondo le esigenze di ogni singolo paziente che dovrà essere seguito in maniera continuativa. Inoltre, attraverso degli indicatori che SIMG ha messo a punto si potrà verificare l’efficacia e l’utilità della stessa formazione messa in campo e quindi comprendere se ci sia stata una ricaduta positiva nella pratica medica. Con l’obiettivo di portare sollievo milioni di cittadini ( 1 italiano su 5 )che nel nostro Paese soffrono di problematiche connesse al dolore cronico, oncologico e non oncologico.

Un nuovo manuale per aspiranti oncologi
Carmine Pinto, Stefania Gori, Massimo Di Maio sono gli autori di “Oncologia ed ematologia”, pubblicato da Il Pensiero Scientifico Editore (2010, pp. 228, euro 24,50).
Si tratta di una guida all’oncologia, realizzata con l’intento di mettere a disposizione un rapido e maneggevole strumento di informazione e consultazione. Nella prima parte si affrontano i principali temi su cui si articola il percorso di formazione dell’oncologo: le scuole di specializzazione, le maggiori riviste scientifiche e i più importanti testi di oncologia medica disponibili, gli strumenti e le modalità di approccio per una ricerca bibliografica, le possibilità di formazione e perfezionamento in centri di eccellenza in Italia e all’estero (con l’indicazione dei contatti e degli iter procedurali), le problematiche e le prospettive dell’inserimento nel mondo del lavoro. Nella seconda parte del libro sono considerate sei tematiche di rilevante impatto nella vita professionale: le problematiche cliniche e organizzative che riguardano la gestione del paziente oncologico; l’impatto della medicina basata sull’evidenza nella decisione terapeutica;  il tema della ricerca in oncologia, sponsorizzata e indipendente; le principali associazioni che operano in questo settore e i gruppi cooperativi nazionali e internazionali; l’aggiornamento continuo e l’Ecm; l’impatto della psiconcologia nel rapporto medico-paziente e per il burnout in oncologia.

Lombardia: parte il più grande progetto sanitario del Paese
Prende il via ufficialmente il progetto della "Città della Salute e della Ricerca", il nuovo polo sanitario pubblico che riunirà gli ospedali Sacco, Besta e Istituto dei Tumori, nell'area attualmente occupata dal Sacco. Lo ha annunciato il presidente della Regione Lombardia, Roberto Formigoni, dopo aver incontrato, insieme all'assessore alla Sanità Luciano Bresciani, i vertici del Consorzio che ha il compito di curare la realizzazione del complesso e i tre enti fondatori (Sacco, Besta e Tumori). “Si tratta”,  ha spiegato Formigoni, “del più grande progetto sanitario del nostro Paese, in grado di unire le funzioni di salute, ricerca, didattica, assistenza e cura”. Non solo un semplice trasferimento di sede o della sommatoria di tre istituti dedicati a malattie infettive, neurologia ed oncologia, quindi, ma di tre eccellenze che uniscono le loro forze, per esaltare i valori di sinergia e collaborazione, pur mantenendo, ciascuna, le proprie peculiarità. Nell’ottica di creare, ha detto Formigoni, “un'eccellenza di livello superiore”. E anche l’assessore Bresciani ha ricordato come  il progetto sia “figlio del Piano Socio Sanitario Regionale, in cui è specificato che l'ospedale non è più una monade ma esprime una serie di funzioni che si concretizzano nei vari nodi della rete di strutture, secondo una logica di superamento del solismo e a favore del concerto”.

CARE: un percorso multidisciplinare per le donne con tumore al seno
Gli anglosassoni la chiamano Breast-Unit, all’ospedale “Ramazzini” di Carpi (MO), hanno preferito, più familiarmente la parola CARE - da leggersi rigorosamente in italiano - acronimo di Curare, Amare, Ricercare, Elaborare per definire un percorso “accogliente” rivolto alle pazienti con tumore al seno. Fulcro del progetto è la multidisciplinarità  ottenuta grazie al coinvolgimento sinergico di  personale infermieristico dedicato nella fase di accoglienza e presa in carico, dei chirurghi per la valutazione clinica e il trattamento locale, di radiologi per l’esecuzione degli accertamenti clinici, degli oncologi, di un chirurgo specializzato in plastica ricostruttiva, di psicologici che seguono sia le pazienti sia  il personale medico, infermieristico, paramedico e di un fisiatra. “Tutti questi specialisti insieme si prendono cura non solo della situazione clinica del paziente, ma anche di tutti gli aspetti della sua esistenza che possono essere influenzati dalla malattia”, ha evidenziato Katia Cagassi, coordinatrice di CARE. Inoltre il progetto,  sviluppato dalla Amo (Associazione Malati Oncologici Onlus) con il sostegno della Banca Popolare dell’Emilia Romagna, ha reso possibile il completo rinnovamento di  tre ambulatori ospedalieri, due dei quali dedicati alla senologia ed uno alle consulenze specialistiche.

Nel nord-est il record di casi in Italia di tumore al seno
Il tumore del seno colpisce di più nel ricco Nord-Est, terra di tanti primati, compreso il record per questa neoplasia. Veneto, Friuli-Venezia Giulia e Trentino Alto Adige condividono, infatti, un tasso di 131 casi ogni 100 mila abitanti, contro la media italiana di 93. “Le cause della più alta incidenza del carcinoma della mammella nelle regioni del Nord-Est sono in gran parte ignote”, ha detto Marco Venturini, presidente eletto AIOM, “ma la tendenza ad avere figli in età avanzata, più spiccata al Settentrione, è uno dei fattori più sospetti, così come stili di vita scorretti: poco movimento, abitudine al fumo, errata alimentazione, eccessivo consumo di alcol”. La macroregione è però in linea con il resto del Paese rispetto alle possibilità di guarire: in Italia oggi 8 pazienti su 10 superano il tumore, anche quando è particolarmente aggressivo. Merito di diagnosi precoci e di farmaci biologici mirati. Farmaci sempre più impiegati anche per altre neoplasie, in primo luogo quella dello stomaco. E, in questo caso, la distribuzione geografica del tumore è completamente diversa, con le regioni del centro in testa alla classifica di dove ci si ammala di più. La “mappa” del rischio è stata presentata al convegno “Breast and Gastric cancer: dai bersagli molecolari alle applicazioni cliniche” tenutosi a Bardolino, in provincia di Verona.

A quindici anni il 19% dei ragazzi fuma: quale prevenzione per i giovanissimi?
Già a 15 anni il 19,08% degli adolescenti maschi e il 19,42% delle femmine confessa di fumare almeno una volta alla settimana. Ad affermarlo il ministro della Salute, Ferruccio Fazio, spiegando che, da un'indagine svolta nelle scuole, attraverso 70 mila questionari elaborati dall'Università di Torino, i fumatori si rintracciano persino tra gli undicenni (l'1% dei maschi e lo 0,2% delle femmine fuma almeno una volta a settimana) e tra i tredicenni, una fascia di età che già vede fumatori il 4,14% dei maschi ed il 3,68% delle femmine. Se ne e' discusso nel corso della Campagna italiana di prevenzione al tabagismo 'Help. Per una vita senza tabacco', iniziativa della Commissione Europea che in sei anni di attività  -fra il 2005 e il 2010 - ha informato i giovani sulla disponibilità di un aiuto efficace nella loro lotta contro la dipendenza dal fumo. La campagna di comunicazione multicanale, sul territorio e tramite i nuovi media, ha lanciato un messaggio con speciali attenzioni per i giovanissimi, per aiutarli a resistere alla tentazione di iniziare a fumare, per smettere e per far fronte ai pericoli del fumo passivo. "A nostro avviso e' necessario pensare strategie mirate, che devono diventare sempre più parte attiva nelle campagne antifumo”,  ha dichiarato Fazio, perché  “i giovani possono far arrivare il messaggio ad altri giovani” e indicando la strada migliore nella “capacità di persuasione, piuttosto che in politiche repressive”.

Acqua potabile inquinata dall'arsenico in tanti comuni d'Italia
Diversi Comuni in Campania, Lazio, Lombardia, Toscana, Trentino Alto Adige e Umbria ricevono acqua potabile più inquinata in quanto sono un  in regime di deroga in base al quale i limiti di alcune sostanze tossiche presenti nell'acqua da bere sono superiori a quelli consentiti dalla legge. La Commissione Europea ha perciò incaricato il Comitato scientifico sui rischi per l'ambiente e la salute di esprimere un pronunciamento – che sarebbe imminente -  sulla legittimità della condotta del Ministero della Salute a questo riguardo. A dichiararlo è stato il Codacons che ha anche denunciato che “la violazione del principio di precauzione ripetutamente connessa al principio di informazione a favore della popolazione appare indice di negligenza grave considerato che solo la conoscenza può consentire di adottare sistemi di prevenzione". Il Codacons ha ricordato poi che una delle sostanze incriminate è l'arsenico, che se ingerito per lunghi periodi può portare, fra l’altro, a casi di cancro ai polmoni, alla pelle, al fegato e ad altri organi interni. Con il recepimento della Direttiva Europea 98/83/CE  del 2003, la concentrazione prevista nell'acqua destinata al consumo umano è stata già ridotta da 50 a 10 microgrammi per litro. “Un riconoscimento della pericolosità di questa sostanza i cui effetti sulla salute umana sono ben documentati, ma che viene vanificato dalle continue proroghe del ministero della Salute che ne ha finora autorizzato le deroghe”, affermano al Codacons

Con lo screening colorettale curati migliaia di adenomi in Lombardia
Per merito della attività di screening attuata dalla Regione Lombardia, nel biennio 2008-2009 sono stati diagnosticati e curati 1.760 casi di cancro del colon retto, di cui il 22% circa in forma precoce (adenomi cancerizzati) e 10.170 adenomi a rischio di trasformazione neoplastica. I numeri, che per il 2008 rappresentano oltre un terzo delle lesioni identificate dallo screening in Italia, testimoniano il grande sviluppo di questa attività in Lombardia, ottenuto grazie all'impegno di Asl, ospedali, case di cura, medici di famiglia, farmacie e associazioni.
I dati sono stati resi noti, in occasione del convegno “Lo screening del carcinoma del colon retto in Lombardia: un'azione di prevenzione a più voci", ospitato all'Istituto dei Ciechi di Milano. Il carcinoma del colon retto è il secondo tumore in ordine di frequenza in Italia e in Lombardia, dopo quello della mammella per le donne e quelli di prostata e polmone negli uomini. Può essere prevenuto e diagnosticato precocemente grazie ad un test semplice ed efficace. Per questo dal 2005 in Lombardia tutte le Aziende Sanitarie Locali hanno attivato programmi di screening con risultati soddisfacenti: tutte le persone residenti tra i 50 ed i 69 anni di età (oltre 2.400.000 in Lombardia) vengono invitate ad effettuare ogni due anni una ricerca del sangue occulto nelle feci. Il test  è gratuito e ritirabile in farmacia.

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