Terapia del dolore

Marco Tornielli, N. 10 ottobre 1998

Combattere il dolore è da sempre uno dei massimi traguardi della pratica medica. Almeno in teoria. Di fatto, in alcuni paesi, tra cui Italia, l'utilizzo degli oppiacei nella cura dei malati terminali di cancro e AIDS è ancora ben lontana dalle richieste. Motivi culturali, legislativi e politici sono d'ostacolo alla somministrazione di questi farmaci il cui potere antidolorifico è tuttavia fuori discussione.
Il cancro è frequentemente associato a sintomatologia dolorosa, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia. Il controllo del dolore e le cure palliative costituiscono tuttora la risposta più umana a tali condizioni. Oltretutto, studi epidemiologici recenti dimostrano che le morti dovute al cancro aumenteranno, in parte come conseguenza dell'invecchiamento della popolazione e in parte per l'aumentato consumo del tabacco.
Nel mondo si stima che nel 2015 ci saranno 15 milioni di nuovi casi e circa 9 milioni di morti all'anno. Anche tra le forme di AIDS stanno prevalendo, in numerosi paesi, quelle che comportano sintomatologie dolorose e insorgenze di neoplasie. Tumori polmonari e AIDS stanno prevalendo, in numerosi paesi, quelle che comportano sintomatologie dolorose e insorgenze di neoplasie. Tumori polmonari e AIDS saranno le due più comuni cause di morte nel primo quarto del XXI secolo. Tuttavia, molte indagini dimostrano che, anche in paesi sviluppati, è frequente un uso inadeguato degli analgesici oppioidi nel controllo del dolore da cancro.
In tal senso stupisce (ma non più tanto) e indigna (moltissimo) la posizione dell'Italia, fanalino di coda tra i paesi della Comunità Europea per il consumo di oppiacei a scopo analgesico: su 170 mila malati oncologici che avrebbero diritto a questo tipo di trattamento, soltanto 20 mila lo ricevono, ossia solo il 10-15%. Tutto ciò nonostante esistano precise linee guida stabilite dall'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) che, se correttamente seguite, riescono a controllare il 90% del dolore oncologico. Esse prevedono al primo scalino paracetamolo e antiinfiammatori non steroidei, al secondo l'aggiunta di un oppiaceo debole (la codeina) e, al terzo step, il ricorso alla morfina. Ma, mentre nei paesi anglosassoni e nel nord Europa si comincia a utilizzare morfina anche nei dolori cronici incontrollabili non derivati da tumori (forme gravi di artrosi, artriti e nevralgie), in Italia il suo uso rimane a livelli inaccettabilmente bassi. Come si spiega questa renitenza dei medici italiani all'uso di uno strumento così prezioso? I motivi sembrano essere molteplici e di diversa natura, tant'è che vale la pena di esaminarli in modo analitico.
Aspetti culturali ed educativi
Alle soglie del Duemila, nelle nostre facoltà di medicina non si insegna la terapia del dolore e le cure palliative, nemmeno nei corsi di specializzazione oncologica. Ne consegue che il personale sanitario non ha avuto e tuttora non riceve un'adeguata formazione relativa al trattamento del dolore e, in particolare, al dolore del cancro.
Molti medici sono restii a prescrivere oppioidi in parte per le difficoltà correlate alla complessa normativa in materia, ma anche per la scarsa preparazione ricevuta relativamente all'uso di questi farmaci. Studi recenti dimostrano che solo una percentuale molto bassa (circa il 16%) dei medici di base prescrive oppioidi per il controllo del dolore da cancro. Inoltre, quasi sempre le dosi prescritte sono inadeguate o la durata del trattamento è troppo breve per produrre l'effetto desiderato.
Aspetti legislativi
Da sempre gli oppioidi sono utilizzati oltre che a scopo terapeutico (per le loro caratteristiche di potenti analgesici), anche per scopi non medici. Ciò ha comportato lo sviluppo di una legislazione internazionale per il contenimento della loro diffusione abusiva.
Il problema sorge dal fatto che nel formulare queste leggi si è spesso tenuta in minore considerazione l'esigenza di assicurare un'adeguata disponibilità per usi terapeutici rispetto a quella di comprimerne l'uso improprio. E' cioè prevalso un atteggiamento restrittivo, con la conseguenza che si è privata, o fortemente ostacolata, la possibilità di utilizzare correttamente queste sostanze.
Tra i paesi europei, l'Italia ha una legislazione relativa alla prescrizione medica di morfina tra le più complesse e rigorose. Ecco cosa impone la legge 685 del 1975 ed il successivo DPR 309 del 1990:
- ricettario ministeriale da ritirare e controfirmare presso le sedi dell'ordine dei Medici;
- prescrizione in triplice copia;
- conservazione delle ricette per almeno 2 anni;
- prescrizione limitata al fabbisogno di 8 giorni. È la cosiddetta "regola degli 8 giorni", che tutti Paesi europei hanno ormai superato, potando la possibilità prescrittiva a un mese, se non addirittura abolendo ogni limite, come in Olanda, Belgio e Gran Bretagna;
- prescrizione a tutte lettere con estesa indicazione di dosaggio e posologia giornaliera;
- documento d'identità del paziente o del familiare per ritirare il farmaco;
- sanzioni rilevanti per medici e farmacisti in casi di errori anche banali nella prescrizione, registrazione, dispensazione o smaltimento dei farmaci.
Questa serie di restrizioni ha certamente un effetto negativo su un uso terapeutico più esteso della morfina, senza che sia in alcun modo dimostrata una qualche efficacia nella prevenzione dell'abuso. Non vi è, in altre parole, alcuna correlazione dimostrata tra l'incremento dei casi di tossicodipendenza e la libertà della leggi circa l'impiego terapeutico di morfina. In Grecia, ad esempio, a fronte di una completa stabilità dell'uso medico di oppioidi, i morti per droga sono aumentati del 136%, mentre in Danimarca i dati corrispondenti sono del 106% (consumo terapeutico di morfina) e del 6% (morti per droga).
Aspetti di politica sanitaria
Le risorse impegnate nella cura dei malati oncologici in fase avanzata e terminale sono minime rispetto a quanto viene speso per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento dei tumori. E' la punta dello stesso iceberg che il caso Di Bella ha recentemente lasciato intravedere: il rispetto e la considerazione per l'uomo ed i suoi diritti (compreso quello di non soffrire) non devono mai venire meno, a maggio ragione se incurabile o in fase terminale.
Il grande consenso popolare del professor Di Bella non suona forse come un monito a tutti gli operatori sanitari: dal cattedratico e all'ultimo portantino?
E a cosa era dovuto, tale apprezzamento, se non all'aver saputo ascoltare e comprendere chi, in quanto incurabile, per le strutture pubbliche era già come morto? Per questo più che per i suoi cocktail di farmaci, Di Bella riscuote successo tra la gente comune.
Lo scorso anno è stata presentata una richiesta di revisione della legge da parte delle Società di Cure Palliative, di Oncologia Medica, di Medicina Generale e dell'Ordine dei Farmacisti.
Ci si augura che il Ministero della Sanità prenda in considerazione il problema, ne valuti la gravità e consenta in tempi brevi di garantire a questi malati il diritto .....

Linee guida della terapia antalgica
1. valutare la percezione soggettiva del dolore;
2. definire la natura e la durata del dolore, la sua insorgenza, i fattori scatenanti, i segni e i sintomi associati;
3. valutare quanto il dolore interferisce con le attività di vita quotidiana, il lavoro, la vita sociale e l'entità dell'impatto psicologico;
4. valutare lo stato psicologico del paziente, il livello di ansia e depressione, l'eventuale propensione al suicidio;
5. praticare un accurato esame medico e neurologico;
6. richiedere esami diagnostici specifici se necessario;
7. individualizzare l'approccio terapeutico;
8. scegliere la modalità terapeutica più semplice prima di utilizzare tecniche complicate e costose;
9. rivalutare continuamente il grado di sollievo dal dolore, lo stato psicologico, funzionale e la qualità della vita del paziente;
10. instaurare una buona comunicazione tra medico, paziente e famiglia.

Morfina: tolleranza, dipendenza fisica e psichica
La tolleranza della morfina è in relazione con la necessità di aumentare il dosaggio in vista di un beneficio antalgico efficace; inoltre, è in relazione con la progressione della malattia e al conseguente peggioramento dello stato psicologico del malato. Nei pazienti che assumono oppioidi cronicamente, la tolleranza si manifesta come una riduzione nella durata dell'effetto antalgico.
La dipendenza fisica, invece, si manifesta con una sindrome da astinenza nei pazienti che assumo oppioidi cronicamente, quando interrompono bruscamente la cura. Ansietà, irritabilità, salivazione, lacrimazione, sudorazione, nausea e vomito, crampi addominali sono i sintomi tipici, curati riducendo progressivamente i dosaggi degli oppioidi.
Infine, la dipendenza psicologica è definita come il bisogno di assumere un oppioide per ottenere altri effetti oltre il sollievo dal dolore. La dipendenza psicologica è tuttavia rara nei pazienti affetti da cancro, per i quali, quindi, il pericolo di causare una tossicodipendenza da farmaco non può giustificare un mancato, o uno scorretto, trattamento del dolore.

Principali controindicazioni degli oppioidi
I principali effetti collaterali dei farmaci oppioidi assunti per via orale sono:
o stipsi: presente nel 73% dei giorni di trattamento con morfina; la prevenzione di questo effetto è importante perché di difficile controllo;
o nausea e vomito: la percentuale dei giorni in cui si manifestano varia tra il 23 e il 30%; tuttavia, la morfina in compresse a lento rilascio provoca un abbassamento di nausea e vomito rispetto alla morfina in soluzione acquosa;
o confusione mentale: si riscontra in una percentuale molto bassa di malati, più frequente negli anziani;
o depressione respiratoria: è il più pericoloso effetto collaterale; può manifestarsi in pazienti che non hanno mai assunto oppioidi, dopo una somministrazione acuta del farmaco ed è comunemente associata a confusione mentale; se si manifesta, il sintomo può essere risolto con la somministrazione di naloxone, un farmaco che va dosato attentamente perché può causare vari effetti, tra cui sindrome di astinenza;
o allucinazioni: sintomo sporadico, spesso causato da interazioni tra oppioidi e farmaci ipnotici e psicotropi; la riduzione dei dosaggi è in genere sufficiente a controllare il fenomeno;
o prurito: causato da un rilascio di istamina mediato dalla morfina.
mancano le pagine 36 e 37

A questi indirizzi web, l'elenco dei centri italiani di terapia del dolore:
http://web.tin.it/RP_Informatica/ghir otti/associazioni.htm
Associazioni di Cure Palliative in Italia
http://web.tin.it/RP_Informatica/ghir otti/associazioni.htm

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