Piccoli strumenti per grandi interventi

Monica Melotti, N. 4 aprile 2004

Il tumore colpisce anche nella centrale di comando di tutto il nostro organismo, il cervello, con una incidenza pari a 8 casi ogni 100.000 persone. I tumori cerebrali sono più frequenti in età infantile, mentre nell’adulto insorgono in genere tra i 40 e 60 anni. I Paesi che hanno la più alta casistica in questo tipo di neoplasia sono il Brasile e la Svezia.
Si tratta di tumori che richiedono interventi estremamente specialistici perché non possono essere operati in modo radicale, si correrebbe il rischio di ledere funzioni vitali. La neurochirurgia richiede quindi un’estrema precisione, un’esattezza millimetrica e soprattutto deve assicurare al paziente una buona qualità di vita, riducendo al minimo l’eventuale menomazione. Per fare questo il neurochirurgo ha a disposizione mezzi sempre più sofisticati, in grado di guidare la sua mano per colpire in modo preciso il bersaglio/tumore, senza ledere organi vitali. Le ultima novità in questo campo sono: il Ciberknife, il robot radiochirurgo, che opera a paziente sveglio, e la terapia biologica con Avidina-Biotina.
I tumori cerebrali
“I tumori cerebrali si dividono in tumori benigni, maligni e intermedi”, spiega il professor Giovanni Broggi, direttore del dipartimento di neurochirurgia dell’Istituto Besta di Milano. “Possono svilupparsi all’interno della scatola cranica, al di fuori del cervello (extracerebrali) e all’interno di esso (intracerebrali). I tumori extracerebrali, meningiomi, adenomi e neurinomi, sono di solito benigni e possono guarire, mentre per gli intracerebrali, denominati anche gliomi, non esiste una terapia che porta alla sicura guarigione. Questi tumori si dividono a loro volta in due categorie: a lenta evoluzione e a rapida evoluzione. Quali sono i sintomi? Spesso possono essere aspecifici e comuni a quelli di altre malattie. Sono correlati alle dimensioni della neoplasia e alla parte di encefalo coinvolta.
I sintomi generali, comuni a qualsiasi processo espansivo intracranico, sono dovuti a un aumento della pressione all’interno del cranio stesso, mentre i disturbi focali sono legati alla compromissione di una zona dell’encefalo che presiede al controllo di funzioni specifiche (per esempio l’area del linguaggio, l’area del comportamento). Sono frequenti i mal di testa, soprattutto mattutini, vomito, talvolta nausea. I sintomi focali più comuni sono emiplegia (paralisi di metà parte del corpo), disturbi della memoria e cambiamenti della personalità se è interessato il lobo frontale. Agrafia (incapacità di scrivere), disturbi del linguaggio e convulsioni se è coinvolto il lobo parietale; disturbi visivi se è coinvolto il lobo occipitale, disturbi del linguaggio, solitamente occasionali, e convulsioni quando è coinvolto il lobo temporale. Incoordinazione motoria, disfagia, disartria, strabismo e vertigini se il tumore ha origine nella parte inferiore dell’encefalo (midollo allungato, cervelletto)”.
Ciberknife, il robot radiochirurgo
È un acceleratore lineare di raggi X accoppiato a un robot in grado di controllare efficacemente diverse neoplasie, anche dove la radioterapia e la chirurgia tradizionali sono insufficienti. Ora questo sistema americano è arrivato in Italia, da un anno all’Ospedale San Bortolo di Vicenza e da maggio al Centro Diagnostico Italiano di Milano, in collaborazione con due ospedali milanesi, l’Istituto Besta e San Carlo. Ciberknife è utilizzato da alcuni anni negli Usa, Corea e Giappone. I casi sinora trattati sono circa 4000, relativi a tumori del cervello, della colonna vertebrale, del pancreas, dei polmoni e del fegato, e il 90 percento dei pazienti ha ottenuto risultati molto soddisfacenti. In più, la terapia controlla il dolore e ha pochi se non nulli effetti collaterali: il paziente infatti può lasciare l’ospedale in giornata.
“L’acceleratore lineare posto sul braccio robotico somministra radiazioni mirate al tumore, risparmiando le strutture circostanti sane”, spiega Giovanni Broggi. “Cyberknife consente di ottimizzare radioterapia ipofrazionata e radiochirurgia nel trattamento di molte patologie oncologiche cerebrali specie del basicranio.
Per quanto riguarda i tumori della colonna vertebrale nella sua componente ossea e del midollo spinale, lo strumento robotizzato permette di irradiare il tumore malgrado gli spostamenti legati alla respirazione, grazie a una ricostruzione digitale particolare. Il paziente perciò non è più obbligato a indossare il casco stereotassico per le lesioni craniche come nella radiochirurgia convenzionale, non deve essere immobilizzato e non è necessario una anestesia generale. La seduta terapeutica dura circa un’ora e il paziente può tornare a casa senza rimanere in ospedale neanche un giorno per riprendere successivamente una vita normale. Questo sistema di ricostruzione e di riconoscimento del tumore malgrado i piccoli movimenti indotti dalla respirazione permette di utilizzare lo strumento anche per patologia tumorale di altri organi quali per esempio il polmone, il mediastino, il pancreas, la prostata”.
Questa terapia è indolore e con modesti effetti collaterali, perché Cyberknife permette di colpire soltanto i tessuti malati risparmiando quelli sani a contatto con il tumore. La procedura può essere così ripetuta in caso di tumori di grandi dimensioni o per loro particolari caratteristiche. La sua capacità di localizzare e seguire il tumore nei suoi minimi spostamenti lo rende efficace anche in patologie oncologiche extracerebrali non trattabili con radiochirurgia tradizionale. In sintesi, Cyberknife rappresenta una novità assoluta a livello mondiale per quanto riguarda l’utilizzo della radiochirurgia per patologia extracranica e di altri organi del distretto corporeo.
Cervello operato a paziente sveglio
Oggi è posssibile asportare lesioni espansive tumorali (una lesione benigna, estranea al tessuto cerebrale, non è così problematica) mentre il paziente è sveglio. Il chirurgo interviene con una tecnica microchirurgica e neuronavigazione, senza causare danni al linguaggio o movimenti. Questa tecnica avveniristica viene eseguita presso l’Ospedale della Misericordia di Udine dove lavora il neurochirurgo Miran Skrap che sei anni fa ha cominciato a utilizzare il metodo, apportando via via dei miglioramenti. Sino ad oggi sono stati eseguiti più di 140 interventi con mappaggio corticale, di cui più di cento erano pazienti operati da svegli.
Come avviene l’intervento? “Prima di tutto occorre fare una premessa”, risponde il dottor Skrap. “Oggi le possibilità diagnostiche sono eccellenti per cui, grazie soprattutto alla risonanza magnetica, si scoprono molte lesioni per le quali c’è di per sé un’indicazione per un trattamento chirurgico. L’aspetto chirurgico della lesione, trattandosi del cervello, va ovviamente valutato rispetto alla criticità dell’area, cioè al rischio che la chirurgia arrechi dei danni neurologici che possano condizionare la qualità di vita. Il tipo di tumore per il quale è più indicata questa metodica è un glioma a basso grado. Si tratta di un tumore che origina dal tessuto di sostegno cerebrale (la glia) che cresce molto lentamente, ma soprattutto nel tempo può virare, diventa cioè altamente maligno con conseguenze purtroppo ben prevedibili. L’asportazione di questa lesione comporta statisticamente una prognosi nettamente migliore rispetto alla semplice biopsia o al non far nulla. Queste lesioni che sono frequenti nei giovani adulti si scoprono proprio per la loro vicinanza in aree funzionalmente importanti. Per questo motivo l’asportazione chirurgica è tuttora considerata a rischio di deficit e spesso vengono solamente seguite con delle risonanze magnetiche. Purtroppo non esiste mezzo diagnostico in grado di stabilire con esattezza le funzioni specifiche delle singole aree in cui si interviene, quali quella del linguaggio, del movimento e della sensibilità degli arti. Ecco allora l’importanza del paziente sveglio e messo nelle condizioni di collaborare con il chirurgo durante l’intervento”.
Va detto che c’è una certa perplessità da parte del paziente stesso quando gli viene proposta questa metodica: fa uno strano effetto pensare che qualcuno possa toccare il cervello a una persona sveglia. Del resto, è il modo migliore per ridurre deficit neurologici, ecco perché accetta nella stragrande maggioranza dei casi.
Il mappaggio corticale
Durante l’intervento e prima di usare il microbisturi viene effettuato il mappaggio corticale. “Una volta esposta la corteccia cerebrale si procede con una stimolazione elettrica bipolare a bassissima intensità lungo tutta la superficie esposta”, continua Skrap. “Si troveranno dei punti in cui la stimolazione provocherà un arresto della parola o un difetto di vario tipo del linguaggio nel caso si cerchi di identificare le aree eloquenti di appartenenza. Il paziente ad esempio deve contare sino a dieci, deve riconoscere delle immagini, deve leggere attraverso degli occhialini collegati a un computer. Se l’area chirurgica è quella della sensibilità ed è questa che viene stimolata, il paziente ci dirà che prova una sensazione in una parte molto precisa del corpo (formicolio al mignolo). Se dobbiamo mappare l’area motoria, la stimolazione provocherà invece un modesto movimento, a volte quasi impercettibile (una leggera flessione del pollice). Una volta identificate queste aree, sappiamo come procedere con l’intervento chirurgico. Queste informazioni guidano l’approccio, ci si sposta più in avanti, più indietro in modo da poter evitare l’area funzionale. Queste distanze sono di pochi millimetri, ma sono essenziali per preservare l’integrità funzionale”.
Quali sono i rischi dell'intervento? “Il maggiore rischio rimane quello di provocare un danno funzionale all’area in cui si opera. Avendo un feedback quasi continuo questo rischio è molto ridotto, ma non è azzerato. L’edema cerebrale delle aree contigue a quella dell’intervento può causare un deficit neurologico che insorge anche dopo qualche giorno, ma è transitorio. È difficile avere una statistica precisa poiché le condizioni dei singoli pazienti variano molto (soprattutto sede e dimensione della lesione), ma approssimativamente una percentuale di deficit postoperatorio è nel 15-20 percento, di cui rimane stabile (di varia entità) una percentuale sotto il 5 percento. Inoltre, non essendoci stata l’anestesia, il paziente potrebbe alzarsi già il giorno dell’intervento, generalmente però si rimanda a quello successivo. La necessità della riabilitazione rimane nell’ambito della percentuale del deficit postoperatorio in seguito all’edema”.

Radioimmunoterapia con Avidina-Biotina
Per curare il glioblastoma, detto anche astrocitoma di grado IV, un tumore maligno molto aggressivo, è stata messa a punto una nuova tecnica radioimmunoterapica con il sistema Avidina-Biotina. La nuova strategia terapeutica denominata 3-step pretargeting è stata messa a punto dall’équipe del dottor Giovanni Paganelli, direttore della divisione di Medicina nucleare all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano (IEO). «La tecnica consiste nella localizzazione del tumore mediante anticorpi monoclonali e nella sua distruzione da parte di un isotopo radioattivo veicolato fino all’anticorpo grazie al sistema Avidina-Biotina. Fino a pochi anni fa, la radioimmunoterapia si basava sulla somministrazione diretta di anticorpi monoclonali radioattivi. Ma questa metodica ha un limite, rappresentato dal fatto che l’anticorpo marcato si lega al tumore solo in una piccola percentuale (circa l’1 percento), mentre la maggior parte degli anticorpi continua a circolare nel sangue e finisce per disperdersi nell’organismo, accumulando radiazioni nei tessuti sani, in particolare nel rene, nel fegato e nel midollo osseo, dove possono creare danni. La nuova tecnica invece ha ideato un sistema capace di prevenire la dispersione degli anticorpi radioattivi. Come la radioimmunoterapia convenzionale, anche il pretargeting si basa sull’impiego di anticorpi monoclonali, questa volta però non direttamente radioattivi, ma resi tali soltanto dopo che sono giunti a destinazione, cioè sul bersaglio da colpire e quando quelli dispersi sono stati eliminati. Infatti, una volta iniettati, mediante un’infusione endovenosa, gli anticorpi monoclonali vanno a collocarsi sul tumore nel giro di 24-48 ore e lì rimangono per altri 3-5 giorni, mentre la dose dispersa in altri organi viene eliminata attraverso le urine in 2-3 giorni». Per veicolare l’agente radioattivo verso il tumore, il dottor Paganelli ha disegnato un sistema che sfrutta l’attrazione naturale fra due molecole: la Avidina e la Biotina, ovvero vitamina H. L’Avidina, una proteina presente nell’albume dell’uovo, è in grado di formare uno stretto legame con quattro molecole di Biotina. Finora questo tipo di radioimmunoterapia è stata applicata solo su casi gravi di tumore in stadio avanzato, dopo che erano risultate inefficaci le altre terapie. Allo IEO sono stati trattati 70 pazienti affetti da glioblastoma con un’età compresa tra 40-60 anni. L’aspettativa di vita, che di solito per questo tipo di neoplasie è di otto mesi, è salita a 24 mesi. Inoltre la terapia, associata a chemioterapia, è ben tollerata e ha effetti collaterali ridotti, per esempio non si verifica la perdita di capelli. I tipi di tumore che paiono più sensibili a questa terapia sono quelli del cervello, dell’ovaio e i linfomi. È importante però sottolineare che si tratta ancora di una terapia sperimentale, indicata solo per alcuni tipi di neoplasie, e solo quando il tumore non supera 2-3 centimetri di diametro. Nel 2005 partirà uno studio multicentrico su questa tecnica che coinvolgerà altri importanti istituti: Besta di Milano, Pascale di Napoli, Rionero in Vulture, l’Istituto Oncologico della Romagna e l’Università di Messina.

Indirizzi utili

• Istituto Carlo Besta di Milano
  Via Caloria, 11 - Milano
  tel. 02.2394
• Ospedale Santa Maria della Misericordia di Udine
  P.le Santa Maria della Misericordia, 15 - 33100 Udine
  tel. 0432.552701
• Istituto Europeo di Oncologia
  Via Ripamonti, 435 - Milano
  tel. 02.574891
• Ospedale San Bortolo
  Viale Rodolfi, 37 - Vicenza
  tel. 0444.993731-993535 fax 0444.993618

Per saperne di più
www.cdi.it
www.brainlife.org
www.tumoricerebrali.it

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