Fegato: diagnosi e terapie in evoluzione

Lara Bettinzoli, N. 4 aprile 2004

Il fegato riveste un ruolo di primaria importanza per il buon funzionamento dell’organismo, sia perché è al centro del metabolismo sia perché il suo compito è quello di “disintossicare”. Proprio per queste sue caratteristiche è esposto a una grande varietà di rischi ed è senza dubbio uno dei più frequenti organi danneggiati del corpo.
“Il fegato – spiega il professor Luigi Bolondi, Direttore del Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia dell’Università di Bologna – rappresenta una possibile sede di diversi tipi di lesioni di natura benigna o maligna. Queste ultime possono insorgere su una preesistente patologia epatica o complicare la storia naturale di una neoplasia insorta in altra sede. Il fegato infatti è uno degli organi più comunemente colpiti da metastasi a partenza da altri, e i tumori più frequentemente responsabili hanno origine da colecisti, pancreas, colon-retto, mammella, cute, stomaco e polmone”.
La scienza, la tecnologia e la continua ricerca medico-scientifica stanno apportando importanti e determinanti contributi al miglioramento di metodiche diagnostiche e terapie che mirano a individuare precocemente e debellare o bloccare il tumore. In particolare sono evidenti i miglioramenti delle potenzialità di diagnosi dell’ecografia, grazie all’introduzione del mezzo di contrasto di seconda generazione e dell’angioecografia perfusionale. “Tecnica che non si propone chiaramente di sostituire altre metodiche, ma è in grado di offrire una valida integrazione e in alcuni casi di limitare l’utilizzo di tecniche più sofisticate e costose” commenta Bolondi.
Evoluzione della tecnica ecografica
Caratteristiche quali costi contenuti, mancanza di effetti collaterali, accurata descrizione della zona controllata, fanno si che l’ecografia sia il primo esame a cui viene sottoposto un soggetto con lesioni sospette del fegato.
Per gli stessi motivi viene utilizzata anche per lo screening di pazienti con sintomatologia aspecifica, portando non raramente al riscontro occasionale di lesioni non note.
“In questi casi – spiega il professor Bolondi – si pone un problema di diagnosi differenziale che richiede spesso il ricorso a ulteriori tecniche radiologiche, perché i pattern ecografici sono di solito aspecifici. Ne deriva ovviamente un aumento di tempi di attesa, costi, invasività e preoccupazione del paziente. Il principio fondamentale nella differenziazione delle diverse lesioni focali epatiche è lo studio delle caratteristiche di perfusione nelle diverse fasi vascolari epatiche, a cui è finalizzato l’utilizzo da tempo consolidato di mezzi di contrasto in tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM). La TC, però, implica l’utilizzo di radiazioni e il ricorso a mezzi di contrasto organo-iodati dannosi in pazienti con insufficienza renale e potenzialmente allergizzanti. La RM può essere controindicata in pazienti portatori di dispositivi medici a contenuto metallico. L’alternativa all’ecografia, TC e RM è la biopsia, ossia il prelievo di un campione di tessuto che viene poi esaminato al microscopio. È un intervento che, se eseguito da mani esperte, ha un tasso di complicanze minimo, ma che comunque è piuttosto invasivo e gravato da una percentuale di falsi negativi legata alle dimensioni e al grado di accessibilità della lesione stessa.
Un importante contributo alla diagnosi differenziale, in ecografia, è dato dallo studio delle vascolarizzazioni delle lesioni epatiche. La ricerca dei segnali vascolari è stata a lungo basata sull’utilizzo di color e power Doppler e sull’analisi spettrale dei segnali Doppler. I limiti, però, sono rappresentati dalla scarsa sensibilità nei confronti di lesioni piccole o con localizzazione profonda (solo parzialmente risolta dal power Doppler) e dalla suscettibilità agli artefatti da movimento”.
I mezzi di contrasto
L’introduzione di mezzi di contrasto ha profondamente modificato le potenziali capacità di caratterizzazione tessutale dell’ecografia rendendola paragonabile a quella di TC o RM. Cosa sono e come agiscono i mezzi di contrasto?
“I mezzi di contrasto ecografici – spiega il professor Bolondi – sono particelle di gas di pochi micron di diametro, rivestite da una parete di materiale biologicamente inerte (albumina o fosfolipidi). Le dimensioni di queste particelle sono tali da consentirne il passaggio attraverso il letto capillare polmonare, con sopravvivenza nel sangue per diversi minuti. Il gas viene poi eliminato con il respiro e il rivestimento metabolizzato, generalmente a livello epatico. Per quanto riguarda l’incidenza di effetti collaterali si può dire che è di gran lunga inferiore a quella dei mezzi di contrasto utilizzati in ambito radiologico. Le microbolle del mezzo di contrasto rispondono all’azione degli ultrasuoni con un’onda di compressioni e rarefazioni che è frequenza-dipendente ed è massima a una frequenza specifica, indicata come frequenza di risonanza, fortuitamente compresa nel range di frequenze utilizzato nell’ecografia clinica. Questo fa sì che solo piccole dosi di contrasto siano sufficienti a ottenere un notevole potenziamento del segnale.
Mediante apparecchiature ecografiche dotate di appositi software è possibile separare la risposta del mezzo di contrasto da quello del tessuto circostante. Con questi software specifici è possibile analizzare le fasi di distribuzione del mezzo di contrasto nel fegato. Inizialmente sono state sviluppate metodiche in cui l’amplificazione del segnale era basata sulla distruzione del mezzo di contrasto, con limitazioni legate all’effetto transitorio del segnale stesso, per la necessità di attendere l’arrivo di nuovo mezzo di contrasto. La produzione di nuovi mezzi di contrasto più stabili e resistenti, cosiddetti di seconda generazione (Definity, SonoVue, Optison sono alcuni nomi commerciali), combinati con l’utilizzo di metodiche a basso indice meccanico, ha consentito di sviluppare una metodica di riproduzione del segnale originato dalle microbolle senza distruggerle, in grado pertanto di rappresentare in tempo reale la distribuzione del mezzo di contrasto nelle lesioni esaminate. Tale metodica è stata denominata “Angioecografia perfusionale”.
La terapia
La scelta della terapia nel caso del carcinoma epatocellulare dipende dalle condizioni generali del soggetto, dalla sua età, dalla sua attesa di vita, dallo stato del fegato non neoplastico, dalle dimensioni e dalla sede del tumore.
“La scelta della terapia del carcinoma epatocellulare – spiega il professor Gaetano Idèo, Direttore del Dipartimento di scienze Mediche ed Epatologiche dell’Ospedale S. Giuseppe di Milano – può essere fatta tra resezione, trapianto, iniezione percutanea di etanolo, laserterapia, radiofrequenza, chemioembolizzazione e terapia sintomatica.
Le attuali metodiche diagnostiche fortunatamente consentono di porre spesso la diagnosi quando ancora il tumore è di piccole dimensioni, permettendo in alcuni casi la resezione chirurgica o il trapianto che possono essere considerati trattamenti curativi in molti casi.
La sopravvivenza dopo resezione varia dal 74 al 100 percento dopo un anno e dal 25 al 93 percento dopo 5 anni. Il trapianto, invece, può curare radicalmente il tumore e la cirrosi, e la sopravvivenza a 1 anno varia dal 70 al 96 percento dopo un anno e da 41 a 75 percento dopo 5 anni”.
Terapie alternative alla chirurgia
“Per i tumori piccoli sono andate sviluppandosi – aggiunge Idèo – metodiche alternative alla chirurgia, capaci di causare la completa distruzione del tumore nel 70-80 percento dei casi e con risultati spesso sovrapponibili a quelli della chirurgia per quanto riguarda i rischi di recidiva, ma in assenza di gravi complicazioni. Tra le più usate posso citare l’iniezione nel nodulo, sotto guida ecografica di alcol etilico puro diluito all’80 percento (PEI) o di acido acetico. Da alcuni anni è anche possibile utilizzare il calore prodotto da onde di radiofrequenza o dalla luce laser e portato direttamente all’interno del tumore mediante aghi.
La tecnica della Radiofrequenza può essere utilizzata per via percutanea, laparoscopica o laparatomica. Per la laserterapia si utilizza il Laser Nd YAG 1064 nm o Diodo 810 nm con aghi Chiba sottili di 21 G.
I migliori risultati con la laserterapia si ottengono nei noduli fino a 3 cm di diametro, mentre la Radiofrequenza è preferibile nei noduli più grandi fino a 6 cm. La sopravvivenza varia da 89-94 percento a un anno, a 33-50 percento a 5 anni.
Nel caso di HCC di maggiori dimensioni o con più noduli può essere utilizzata la chemioembolizzazione che consiste nell’introdurre un sottile catetere attraverso l’arteria femorale e l’aorta per raggiungere l’arteria epatica e iniettare un chemioterapico (generalmente epirubicina), un olio (lipiodol) che l’aiuta a fissarsi nel tumore e alla fine della procedura una sostanza (spongostan) che interrompe per breve tempo il flusso di sangue nell’arteria epatica, togliendo ossigeno al tumore ed evitando che i farmaci vengano subito dispersi nell’intero organismo.
La sopravvivenza in questi casi è risultata essere variabile da 51 a 82 percento dopo 1 anno, e da 24 a 63 percento dopo 2 anni.
Terapie palliative
“I trattamenti palliativi sono impiegati nei pazienti affetti da uno stadio avanzato di tumore. Vengono impiegati il Tamoxifene, il Megestrolo, gli Antiandrogeni e gli analoghi della Somatostatina.
Nessuno di questi trattamenti ha finora mostrato di incidere significativamente sulla sopravvivenza dei pazienti.
Un trattamento chemioterapico per via generale non si è rivelato di alcuna utilità e in pratica non viene più impiegato”, commenta Idèo.
Terapie del colangiocarcinoma
Il colangiocarcinoma è il secondo più frequente tumore maligno primitivo del fegato, è relativamente rapido nella sua evoluzione e la prognosi dipende dalla localizzazione per un’eventuale resezione.
“Una diagnosi definitiva – spiega il Professor Idèo – si ottiene mediante biopsia ecoguidata.
Le localizzazioni ilari e biliari extraepatiche mostrano all’ecografia dotti biliari dilatati. Utile la colangio RNM e in molti casi è necessaria la colangiografia endoscopica retrograda o la colangiografia percutanea transepatica che metteranno in evidenza il restringimento lungo le vie biliari e la dilatazione a monte. Con queste metodologie si può effettuare un “brushing” delle vie biliari che mette in evidenza microscopicamente le cellule neoplastiche.
L’unico trattamento curativo è la resezione, ma soltanto il 15-20 percento di tutti i colangiocarcinomi sono resecabili. Circa il 50 percento dei colangiocarcinomi extraepatici possono essere resecati con una sopravvivenza a 5 anni del 28 percento. Il trapianto non viene quasi mai effettuato a causa delle precoci metastasi.
Nel caso di ostruzione delle vie biliari principali, se non è possibile l’intervento chirurgico, può essere impiegata una endoprotesi che permette la decompressione delle vie biliari e la riduzione della colestasi”.

I tumori primitivi del fegato
“I tumori primitivi – spiega il Professor Idèo – sono quelli che hanno origine nel fegato, mentre quelli secondari o metastatici colpiscono altri organi con successiva localizzazione nel fegato stesso. Possono essere benigni o maligni”.
Tra i benigni, il più frequente è l’angioma, e generalmente lo si rileva per caso dopo aver eseguito una ecografia o una TC dell’addome spesso per patologie non del fegato.
“Gli emangiomi – spiega Bolondi – sono lesioni particolarmente comuni, sono di solito di piccole dimensioni (inferiori a 3 cm), con minima tendenza a crescere con l’età, e non danno luogo, se non in casi estremamente rari e in lesioni grandi, a sintomi e complicanze.
Seconda in ordine di frequenza e ritrovabile soprattutto nell’1-3 percento delle donne in età fertile è l’iperplasia nodosa focale (FNH). Tale lesione è priva di potenziale evoluzione maligna, di solito priva di sintomi e anche questa è spesso riscontrata per caso.
Nella stessa categoria di donne infatti è possibile ritrovare anche adenomi epatocellulari, molto meno frequenti (circa lo 0.01 percento della popolazione femminile), che sono sensibili allo stimolo ormonale e correlati all’assunzione di contraccettivi orali, benché il basso dosaggio delle nuove formulazioni ne riduca il rischio. Si tratta di lesioni spesso grandi diversi centimetri, a rischio di emorragia, e con rischio minimo ma reale di evoluzione maligna per le lesioni più grandi.
Ancora più rara, ma ritrovabile anch’essa in pazienti giovani e senza epatopatia di base, una variante di HCC definito come fibro-lamellare, da considerare nella diagnosi differenziale.”
“Tra i tumori maligni il più frequente di tutti è il carcinoma epatocellulare (HCC), tumore primitivo del fegato, che insorge per la maggior parte in soggetti con cirrosi epatica. Il colangiocarcinoma è il secondo più frequente tumore maligno primitivo del fegato e compare in genere, non in soggetti con cirrosi ma con infiammazione delle vie biliari”.

Indirizzi utili

• Professor Gaetano Idèo
  Direttore del Dipartimento di scienze Mediche ed Epatologiche Ospedale S. Giuseppe di Milano
  tel. 02.85994497-99 fax: 02.85994542
  e-mail: g.ideo@oh-fbf.it
• Professor Luigi Bolondi
  Direttore del Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia Università di Bologna
  e-mail: bolondi@med.unibo.it

Per saperne di più

• http://www.fegato.com
  Sito web contenente informazioni di tipo divulgativo sull’epatologia. Schede particolarmente curate presentano le principali malattie riguardanti il fegato come le epatiti, la cirrosi epatica e l'epatocarcinoma, e il loro decorso in determinate categorie di pazienti.
• http://www.averefegato.net/
  Informazioni sui tumori al fegato. In particolare informazioni su ricerca, diagnosi, terapie, fattori di rischio e prevenzione della malattia.
• http://www.gastronet.it
  Uno dei migliori siti italiani dedicati alla gastroenterologia, include una sezione divulgativa rivolta ai pazienti e una scientifica rivolta agli specialisti gastroenterologi e ai medici di medicina generale.
• http://www.cancer.gov/cancer_information/cancer_type
  Questa sezione del sito di CancerNet, uno dei siti più importanti in ambito oncologico, sviluppato dal National Cancer Institute americano, fornisce informazioni sui principali tumori gastrointestinali e su quelli che riguardano l’apparato digerente.
• http://www.cdc.gov
  È possibile trovare informazioni riguardanti le principali patologie gastrointestinali.
• http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis
  Si possono trovare informazioni sulle epatiti; oltre a informazioni di tipo generale.
• http://chid.nih.gov
  È una fonte completa di informazioni relative a un ristretto insieme di argomenti (tra cui le malattie dell'apparato digerente.
• http://www.epac.it
  Questo sito è rivolto a tutti coloro che desiderano avere informazioni sulla epatite C.
• http://www.gastroendonews.com
  Il sito fornisce informazioni cliniche, resoconti di congressi, articoli, editoriali e commenti sulle principali novità nel campo della gastroenterologia.
• http://www.pslgroup.com/dg/gastronews.htm
  È un sito di aggiornamento per i medici (congressi, conferenze e pubblicazioni nel campo della gastroenterologia).
• http://gastroenterology.medscape.com
  È possibile accedere a news, linee guida, casi clinici, articoli recenti di gastroenterologia, congressi, database di immagini, materiale didattico.
• http://www.who.int/health-topics/hepatitis.htm
  La sezione corrente del sito dell’OMS è dedicata alle epatiti B e C.
• http://www.paginemediche.it/
  Sito a carattere divulgativo; la sezione dedicata alla gastroenterologia include diverse schede informative sulle principali malattie gastrointestinali.
• http://www.reflusso.net/
  Sito web dedicato al reflusso gastroesofageo.
• http://www.transweb.org
  Uno dei migliori siti nel campo dei trapianti e della donazione di organi.

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