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Pancreas a rischio: come intervenire

Minnie Luongo, N. 4 aprile 2004

Il pancreas è stato a lungo un organo relativamente inaccessibile. Colpa, soprattutto, della sua localizzazione retroperitoneale. Grazie ai recenti progressi nella diagnostica per immagini, nelle tecniche chirurgiche e nella biotecnologia, le ricerche sul pancreas hanno avuto, negli ultimi 50 anni, un nuovo impulso.
Gli enzimi pancreatici
Svariati disturbi pancreatici ed extra-pancreatici, come il blocco del dotto da parte di calcoli o tumori, o interventi chirurgici come la gastrectomia, riducono o annullano la disponibilità di enzimi pancreatici nella parte prossimale del piccolo intestino. Di conseguenza, i cibi ingeriti non possono essere sufficientemente scomposti e assorbiti e ne risultano sintomi quali steatorrea (perdita di grasso nelle feci), disturbi dispeptici, meteorismo, dolori addominali e perdita di peso.
La somministrazione di enzimi pancreatici – oggi disponibili anche in mini-microgranuli “gastroprotetti” – è indicata per correggere i sintomi di maldigestione e malassorbimento da insufficienza pancreatica esocrina (IPE).
Tra le patologie trattate con gli enzimi pancreatici troviamo:

la pancreatite cronica (PC). È una malattia infiammatoria del pancreas nella quale si determina un danneggiamento irreversibile della ghiandola e un progressivo declino della produzione di enzimi necessari per la digestione dei cibi. I pazienti possono presentare danni strutturali del pancreas anni prima rispetto alla comparsa dei sintomi dell’insufficienza pancreatica. La steatorrea (presenza massiccia di grassi nelle feci) può comparire quando il pancreas ha già perso il 90 percento della propria funzionalità;
la fibrosi cistica (FC). Si tratta di una delle più comuni malattie genetiche letali che colpiscono le popolazioni caucasiche. È definita autosomica recessiva poichè la mutazione genetica deve essere presente sul cromosoma 7 di entrambi i genitori.
L’incidenza varia considerevolmente da Paese a Paese, ma in generale si calcola che ammonti a circa 1 caso su 2.000 nati vivi nelle popolazioni di razza caucasica. I pazienti con fibrosi cistica spesso nascono con pancreas funzionalmente sufficiente e sviluppano l’insufficienza pancreatica con il trascorrere degli anni.
Lo scopo della terapia sostitutiva con enzimi pancreatici è ottenere un assorbimento normale di grassi e proteine. La possibilità di somministrare enzimi pancreatici ha notevolmente migliorato la dieta di questi pazienti, consentendo il passaggio dalla dieta tradizionalmente raccomandata, povera di grassi, a una dieta ad alto contenuto lipidico.
L’aumento della sopravvivenza della popolazione affetta da FC, riscontrato nel corso degli ultimi 40 anni, è stato evidentemente associato ai miglioramenti della terapia, condotta spesso in centri specializzati, caratterizzata da una maggiore efficacia.
Preparazioni enzimatiche come il Creon 10.000 e Creon 25.000, hanno contribuito in modo sostanziale a questo progresso, anche per merito della ridotta quantità di capsule da ingerire nella giornata che ha migliorato l’adesione dei pazienti alle prescrizioni terapeutiche;
la pancreatite ereditaria. Descritta per la prima volta nel 1952, ha mostrato, negli ultimi venti anni, un aumento di incidenza quadruplicato, probabilmente legato a una migliore conoscenza del problema. È una malattia genetica definita autosomica dominante poichè è sufficiente che la mutazione genetica sia presente sul cromosoma di uno dei genitori.
Si tratta di una pancreatite cronica i cui sintomi si manifestano precocemente nell’infanzia, intorno al secondo anno di vita, nonostante la diagnosi possa essere ritardata di mesi o talora di anni.
L’insufficienza pancreatica endocrina ed esocrina può manifestarsi nel 10-20 percento di pazienti.
la pancreatite tardiva nel pancreas trapiantato. Il trapianto di pancreas si è notevolmente evoluto, negli ultimi anni, con miglioramenti sostanziali nella tolleranza dell’organo trapiantato e nella sopravvivenza dei pazienti. A seguito di questo progresso, si è osservata un’entità clinica particolare, la pancreatite tardiva del pancreas trapiantato, che appare chiaramente distinta dalla reazione di rigetto;
la “Pancreatite senile”. Una pancreatite cronica idiopatica “senile” è stata descritta da Ammann e Sulser nel 1976, in base all’incidenza piuttosto elevata con il trascorrere degli anni di modificazioni patologiche osservate nel pancreas e nel sistema di dotti pancreatici che veicolano il succo pancreatico verso l’intestino.
Anche se la funzione esocrina pancreatica non sembra sempre influenzata in modo significativo dall’avanzare dell’età, molti pazienti anziani mostrano sintomi e segni da malassorbimento che si concretizzano in una perdita eccessiva di peso.
la pancreasectomia dovuta a carcinoma pancreatico. Il carcinoma pancreatico, uno dei tumori maligni umani più aggressivi, si è fatto drammaticamente più frequente negli ultimi 50 anni, ed è divenuto la quarta causa di morte nel mondo occidentale, con una incidenza di 8-12 casi per 100.000 persone per anno (25.000 nuovi casi/anno negli USA, 6-8.000 in Germania). I fattori di rischio includono il fumo, i cibi grassi, la pancreatite cronica, agenti cancerogeni e una predisposizione genetica.
Più del 90 percento dei casi di carcinoma del tessuto pancreatico esocrino è costituito da carcinomi delle cellule dei dotti che veicolano il secreto pancreatico verso l’intestino. Dal 70 all’80 percento dei carcinomi si localizza a livello della testa del pancreas, e nell’80 percento dei casi la diagnosi è tardiva, in uno stadio avanzato, il che contribuisce alla prognosi infausta.

La chirurgia laparoscopica al pancreas
I pazienti che soffrono di una neoplasia al pancreas possono essere sottoposti a un intervento chirurgico conservativo in laparoscopia che permette loro di riprendere subito una vita normale. Fino a pochissimi anni fa non si riteneva possibile utilizzare la tecnica mininvasiva per questo intervento che prevede l’isolamento di grossi vasi sanguigni, cioè una procedura molto complessa anche in chirurgia aperta.
Nel mondo vi sono solo tre centri oggi in grado di eseguire queste operazioni per via laparoscopica: un ospedale di New York e uno di Bordeaux e l’Ospedale San Giovanni Addolorata di Roma, dove opera il professor Cristiano Hüscher, Direttore della I e IV Divisione di Chirurgia Generale, che vanta una vasta casistica di interventi.
“Attraverso 4 incisioni di 9 mm praticate una nell’ombelico e le altre 3 sotto le arcate costali” – spiega il professor Cristiano Hüscher – “vengono inseriti un bisturi a ultrasuoni, l’endoscopio, una pinza da presa e un divaricatore. Vengono quindi isolati, inseriti in un sacchetto di poliuretano appositamente costruito ed estratti due terzi dello stomaco, il duodeno, la testa del pancreas, la colecisti e la via biliare, oltre a diversi linfonodi. Successivamente, con alcune parti dell’intestino, viene ricostruito lo stomaco, la via biliare e la giunzione tra intestino e pancreas”. La durata complessiva di questi interventi è di 5 ore.
“Le persone cui viene diagnosticato questo tumore” – spiega ancora Cristiano Hüscher – “hanno grandi difficoltà, sia psicologiche che pratiche, ad affrontare un intervento tradizionale. E che, in caso di esito positivo, prevede comunque lunge degenze e convalescenze”.
I pazienti che vengono sottoposti alla chirurgia open, infatti, specie se sono anziani oppure hanno problemi di respirazione, devono essere messi al corrente che l’intervento può essere troppo faticoso per loro, cioè che potrebbero non farcela a superarlo. E, in ogni caso, devono prepararsi a un forte trauma e a una convalenscenza di 3-4 mesi. Tutto ciò a causa delle grandi incisioni e delle conseguenti ferite difficili da rimarginare della chirurgia tradizionale, ma anche per l’abbassamento del 50 percento delle difese immunitarie del paziente.
I numeri della pancreatite cronica in Italia
Punto primo: sbagliato continuare a parlare di malattia “al maschile”. Punto secondo: alcol e fumo sono solo delle concause. Terzo punto: il patrimonio genetico dei pazienti è una strada da percorrere per capire i meccanismi della malattia.
Lo ha rivelato il recente studio Pancroinf-AISP, il primo progetto di raccolta dati sulla pancreatite cronica realizzato sul territorio nazionale. Lo studio, realizzato con il sostegno di Solvay Pharma, si è avvalso di un sistema computerizzato, con l’obiettivo di raccogliere e valutare le informazioni in maniera sistematica.
“Il progetto Pancroinf – dice Giorgio Cavallini, Direttore della Cattedra di Gastroenterologia dell’Università di Verona e coordinatore del progetto – ha arruolato ben 383 pazienti in 20 centri ospedalieri e universitari distribuiti in tutta Italia, al fine di definire per la prima volta gli aspetti epidemiologici, diagnostici, clinici e terapeutici della pancreatite cronica”.
I risultati dello studio mettono in evidenza che è cambiato il rapporto tra il numero degli uomini e delle donne colpiti da questa patologia. Mentre nel passato era di 3 a 1, oggi è di 2 a 1. Il suo esordio avviene per oltre la metà dei casi tra i 30 e i 60 anni, con un picco di incidenza tra i 40 e i 50 anni per gli uomini, e tra i 20 e i 30 anni per le donne. Contrariamente al passato, il ruolo dell’alcol e del fumo è risultato molto più limitato. Infatti, solo il 33 percento degli uomini colpiti da patologia dichiara di consumare quotidianamente più di un litro di vino, e solo il 23 percento di fumare più di 20 sigarette al giorno; le donne si dichiarano astemie per il 70 percento e non fumatrici per il 60 percento. Tra i fattori eziologici associati alla malattia sono stati frequentemente riscontrati una patologia ostruttiva della papilla di Vater secondaria a patologia biliare (33 percento), distrofia cistica della parete duodenale (7 percento), l’auto-immunità (6 percento) e cause ereditarie (5 percento). Nel 23 percento dei pazienti non è stato possibile riconoscere nessun fattore eziologico associato alla malattia.
“Una sistematica classificazione dei pazienti – precisa il professor Cavallini – ci ha permesso di capire come rientrino fattori eterogenei. Nei pazienti arruolati con Pancroinf esistono, per esempio, sostanziali differenze tra i due sessi, sia per ciò che riguarda l’età d’esordio, molto precoce nelle donne, sia per ciò che concerne i comportamenti a rischio, come l’assunzione di alcol e fumo. Infatti, se gli uomini colpiti dalla pancreatite fanno comunque maggior consumo di alcol e sigarette, le donne sono in prevalenza astemie e non fumatrici. Ciò significa che alcol e fumo da sempre indicati come cause primarie della pancreatite cronica sono da considerarsi solo come cofattori e potrebbero avere un impatto diverso a seconda del sesso del paziente”.
A quali conclusioni si arriva? Risponde Cavallini: “La pancreatite cronica è una patologia che colpisce sia uomini che donne, anche se con sostanziali differenze per ciò che attiene all’età di esordio della malattia e per ciò che riguarda i comportamenti.
La sintomatologia dolorosa non è l’unica caratteristica clinica della pancreatite cronica. Una diagnosi più accurata si rende quindi necessaria anche quando il paziente non presenta il classico dolore pancreatico, ma solo dimagrimento e dispepsia. Inoltre, è stato ridimensionato il peso che l’abuso alcolico e il tabagismo hanno sempre avuto nell’eziologia della malattia, ed è stata individuata una predisposizione genetica individuale che potrà essere un elemento fondamentale per l’individuazione dei soggetti più a rischio e per determinare una strategia di prevenzione”.

Carta d’identità del pancreas
È una ghiandola di colore beige-rosato, lunga 14-18 cm e del peso approssimativo di 100 g negli uomini adulti, 85 g nelle donne adulte, e 5 g nei neonati. Il pancreas è suddiviso in quattro regioni: la testa (che comprende la maggior parte della massa ghiandolare), il collo, il corpo e la coda, dove ha origine, dalla convergenza di dotti più piccoli, il principale dotto di drenaggio dei secreti pancreatici esocrini. I più importanti componenti strutturali responsabili della funzione esocrina sono gli acini (unità di secrezione enzimatica) e il sistema dei dotti (dove ha luogo la secrezione di bicarbonati, ioni e fluidi). Questi componenti sono organizzati in lobuli.
Questa ghiandola umana produce più proteine per grammo di tessuto di qualunque altro organo e secerne da 6 a 20 g di enzimi digestivi e zimogeni al giorno, in un volume medio di 2,5 litri di fluidi.

Indirizzi utili

Professor Cristiano Huscher, Direttore I e IV Divisione di Chirurgia Generale, Ospedale San Giovanni Addolorata
via Amba Aradam 8 - 00184 Roma
tel. 06.77055327-77055914
e-mail: c.huscher@tiscalinet.it
Professor Giorgio Cavallini, Direttore Cattedra di Gastroenterologia dell’Università di Verona, Policlinico G.B. Rossi, Reparto di Gastroenterologia
p.le L.A. Scuro 10 - 37134 Verona
tel. 045.8074437
e-mail: giorgio.cavallini@univr.it

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